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1、經導管動脈化療栓塞（TACE）治療原發(fā)性肝細胞癌（以下簡稱肝癌）的理論基礎是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動脈，而正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動脈供血，同時持續(xù)釋放高濃度化療藥物打擊腫瘤，使其缺血壞死并縮小，而對正常肝組織影響較小。循征醫(yī)學證據(jù)已表明TACE能有效控制肝癌生長，明顯延長患者生存期，使肝癌患者獲益。經過30余年的發(fā)展，目前TACE已成為不能手術切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。雖然對于不能手術切除的
2、中晚期肝癌患者，TACE的近期療效顯著，但其遠期療效仍不理想，據(jù)文獻報告，TACE治療的中晚期肝癌患者5年生存率為6%-26%。影響其遠期療效的主要因素包括肝硬化程序、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（大小、分級、病理類型、門靜脈癌栓、動靜脈瘺等）。此外，TACE治療本身有一定局限性，主要表現(xiàn)為1、由于栓塞不徹底和腫瘤側支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達到病理上完全壞死；2、TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導因子（HIF）水平升高，從而使血管內皮生長因子（VEGF）高表達。這些因素可導致肝內腫瘤復發(fā)和遠
3、處轉移。本文將就目前TACE治療不能手術切除的中晚期肝癌的關鍵點和難點進行討論。嚴格掌握TACE適應證國際上較公認的TACE適應證為巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期B期患者，但我國學者認為，TACE亦為部分BCLCC期肝癌患者的主要治療方法。我國發(fā)布的相關指南規(guī)定，不能手術切除的中晚期肝癌的TACE適應證為：1、巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70%；2、多發(fā)結節(jié)型肝癌；3、門靜脈主干未完全陰塞，或雖完全阻塞但肝動肪與門靜脈間代償性側支血管形成；4、外科手術失敗或術后復發(fā)者；5、肝功能分級（Child-Pugh）A或
4、B級，美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分0-2分；6、肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。TACE禁忌證為：1、肝功能嚴重障礙（Child-PughC級）；2、凝血功能嚴重減退且無法糾正；3、門靜脈主干完全被癌栓栓塞且側支血管形成少或門靜脈高壓伴逆向血流；4、合并感染助理不能同時治療者；5、腫瘤全身廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；6、惡液質或多器官功能衰竭者；7、腫瘤占全肝比例≥70%（若肝功能正常，可用少量碘油乳劑分次栓塞）。精細TACE操作肝癌TACE手術須在數(shù)字剪影血管造影（DSA）下進行，除肝
5、動脈造影及相關側支供血動脈造影外，對于門靜脈主干及其一、二級分支栓塞或肝硬化嚴重者推薦行脾動脈/腸系膜上動脈間接門靜脈造影。TACE前應分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導管頭端應越過膽囊、胃右與胃網膜動脈等血管?；熕帒♂屩?50-200ml，緩慢注入靶血管，化療藥灌注時間不應＜20min。大多數(shù)肝癌的95%以上血供來自肝動脈，表現(xiàn)為供血動脈增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密?；煿嘧⒑髴o予化療性栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微
6、導管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經導管將混合物緩慢注入靶血管。栓塞時應盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進入非靶器官。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為10-20ml，一般不＞30ml。對于供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如明膠海綿或微球）。栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以使腫瘤去血管化。注意勿將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。優(yōu)化個體化TACE方案高齡（≥65歲）或肝硬化較重但不伴門靜脈主干或大支癌栓、肝功能正
7、常或輕度異常且無或僅有少量腹水者，可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動脈，給予單純化療性栓塞（如表柔比星30-50mg或奧沙利鉑50-100mg與超液化乙碘油5-15ml混懸成乳劑），再使用顆粒性栓塞劑。若伴門靜脈主干或大支癌栓，須慎用碘油乳劑和顆粒性栓塞劑。合并肝動脈-門靜脈分流發(fā)生率為18.9%-63.2%，其可造成或加重門靜脈高壓，并促進腫瘤肝內揪散。TACE除控制腫瘤生長外，還能有效緩解門靜脈高壓。肝動脈-門靜脈分流的DSA表現(xiàn)為門靜脈分支或主干提前顯影及出現(xiàn)雙軌征，可合并癌栓。根據(jù)肝動脈-門靜脈顯影速度分為快速型（2s內
8、顯影）、中速型（顯影時間2-3s）和慢速型（顯影時間＞3s）?？焖傩汀⒅兴傩秃吐傩头謩e推薦直徑1000-2000um、500-900um及300-500um的顆粒。快速和中速型不宜用碘油化療乳劑栓塞；慢速型可試用黏稠度較大的乳劑，若乳劑在病灶中沉積良好可繼續(xù)注入，然后用顆粒性栓塞劑栓塞，亦可酌情用膠狀或短條狀明膠海綿。合并梗阻性
