安全防護用具及用品使用計劃

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1、QJA1-12建筑工程安全報監(jiān)書施工單位（章）:建設單位（章）:工程名稱:日期:編號：建筑工程安全報監(jiān)書工程名稱：施工單位（章）：建設單位（章）：監(jiān)理單位（章）：建筑工程管理局監(jiān)制安全報監(jiān)須知一、建筑工程安全報監(jiān)應提交下列資料：1、《建筑工程安全報監(jiān)書》一式兩份；2、《施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表》一式兩份；3、工程建設、施工、監(jiān)理單位安全監(jiān)管員崗位證書原件及復印件一份；4、施工現(xiàn)場總平面布置圖一份；5、臨時設施規(guī)劃方案和搭建情況；6、施工現(xiàn)場安全防護設施搭設（設置）計劃；7、安全措施費用計劃；8、專項安全施工組織設計

2、（方案、措施）；9、建設單位已預付給施工單位所需安全防護、文明施工費用的相關記帳收據(jù)憑證；10、已到工程所在地街道辦事處登記備案的計劃生育協(xié)議書。說明：施工單位取得中標通知書后，即可申報安全報監(jiān)二、建筑工程施工各階段安全報監(jiān)說明：1、第一階段（基礎）：在建工程基礎施工，主體在一層以下；深基礎工程在±0.00以下（指最大深度超過5米）。2、第二階段（主體）：主體三層以下，（高層，每隔四層報監(jiān)一次）。3、第三階段（裝飾前）：主體完工，內(nèi)外裝飾之前。4、第四階段（竣工前）：屋面及外裝飾基本完工之前。工程概況工程名稱項目經(jīng)理

3、證書編號工程地點項目總監(jiān)證書編號施工單位聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系電話建設單位聯(lián)系電話面積、造價建設單位代表結(jié)構(gòu)型式建設物跨度層數(shù)、高度開、竣工日期安全監(jiān)管人員單位姓名證書編號姓名證書編號姓名證書編號施工單位監(jiān)理單位建設單位工程所在地建筑施工安全監(jiān)督管理部門意見施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況工種姓名證書編號工種姓名證書編號架子工架子工架子工架子工架子工架子工塔吊司機塔吊司機塔吊司機信號工信號工信號工電焊工電焊工電焊工建筑電工建筑電工建筑電工機械操作工起重工安全資料員衛(wèi)生急救員注：特種作業(yè)人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊

4、司機、起重工、信號工、外用電梯操作工、機械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術資料員等。施工現(xiàn)場起重機械設備使用計劃設備名稱型號數(shù)量產(chǎn)權單位進場時間搭設總高度拆裝隊伍名稱塔吊井架注：1、起重機械設備包括：塔式起重機、物料提升機、外用電梯等其他起重機械設備。2、吊籃、整體式提升腳手架、摸板等自升式架設設施也應列入使用計劃。安全防護用具及用品使用計劃序號用具及用品名稱規(guī)格單位數(shù)量1安全帽個2安全帶根3安全立網(wǎng)塊4安全平網(wǎng)塊5鋼管米6配電總箱個7配電分箱個8開關箱個9五芯電纜米10漏電保護器個11起重設備限位制動裝置套12井架聯(lián)鎖

5、裝置套13警示標志套14消防器材套15臨舍處16注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯(lián)鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結(jié)構(gòu)活動板房、警示標志、消防器材等。階段安全自檢評定情況（基礎）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階

6、段安全自檢評定情況（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況

7、（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（主體）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（裝飾前）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：階段安全自檢評定情況（竣工前）年月日分數(shù)等級施工企業(yè)（章）：監(jiān)理單位（章）：建設單位（章）：評定負責人：評定負責人：評定負責人：建設主管部門檢查記錄年月日記錄人：

8、年月日記錄人：年月日記錄人：年月日記錄人：年月日記錄人：年月日記錄人：重大安全事故情況記錄年月日檢查人：年月日檢查人：年月日檢查人：年月日檢查人：年月日檢查人：年月日檢查人：建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表工程名稱：工程地點：建設委員會印制基本情況甲方代表總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經(jīng)理安全評估人員職稱證書崗位證書面積造價結(jié)構(gòu)層高評估情況結(jié)