冠心病診療誤區(qū)與介入診療

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1、冠心病診治誤區(qū)與介入診療　　冠心病的診斷早期主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)(包括病史、體征、心電圖及心肌酶學(xué)檢測(cè))。近年來(lái),隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,冠心病的診斷方法日臻完善,如冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、多層螺旋CT(MSCT)、ECT等的應(yīng)用,為冠心病(CAD)診斷提供了有利的依據(jù)。冠心病的診斷仍應(yīng)重在臨床資料的收集與全面的綜合分析,力求診斷正確,治療規(guī)范化，盡力避免誤診誤治，甚至造成不可挽回的后果。1　冠心病診斷治療誤區(qū)1·1　心電圖正常便排除冠心病成年男性胸痛患者心絞痛病史較典型,心電圖大致正常,亦應(yīng)高度重視,及時(shí)作進(jìn)一步相關(guān)檢查及治療。冠心病診斷的重中之重,首要

2、是仔細(xì)正確地采集病史:一般癥狀典型伴或不伴缺血癥狀的心電圖和(或)心電圖動(dòng)態(tài)改變,診斷基本成立。即使典型心絞痛的患者,靜息心電圖正常者也占50%~83%。單支冠脈狹窄達(dá)50%~70%的患者,經(jīng)一定量運(yùn)動(dòng)時(shí)多會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變;少數(shù)患者心絞痛發(fā)作時(shí),可無(wú)異常心電圖,對(duì)這些患者應(yīng)作進(jìn)一步的相應(yīng)檢查,應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范化治療。1.2有胸痛發(fā)作就診為冠心病對(duì)更年期或絕經(jīng)期女性患者無(wú)危險(xiǎn)因素,癥狀不像心絞痛伴或不伴有類(lèi)似心肌缺血的心電圖改變,診斷冠心病時(shí)應(yīng)慎重,應(yīng)結(jié)合臨床全面分析,密切觀察后再下結(jié)論。還應(yīng)與引起胸痛的其他疾患相鑒別。主動(dòng)脈夾層多是突發(fā)撕裂樣胸痛,疼痛部位隨著夾層發(fā)生位

3、置而異,放射樣且廣泛,常有長(zhǎng)期高血壓史,隨夾層損及或受壓臟器可有雙上肢血壓值不一致及相應(yīng)器官缺血或受損癥狀。由于主動(dòng)脈夾層可并發(fā)AMI,更應(yīng)注意鑒別。肺栓塞與突發(fā)胸痛多是前胸憋悶,尤其大塊肺栓塞引起肺動(dòng)脈高壓和低心排血量,易與急性心肌梗死(AMI)相混淆。病史中應(yīng)該注意有無(wú)致栓的危險(xiǎn)因素(術(shù)后、產(chǎn)后、長(zhǎng)途旅行、深靜脈血栓或靜脈炎、慢性心衰及長(zhǎng)期臥床等),結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)加以區(qū)別。反流性食管炎(GERD)的疼痛常在上腹部或胸骨后,燒灼感,多在進(jìn)食后、臥位或前傾位發(fā)作,可伴慢性咳嗽、聲音嘶啞、喉炎及哮喘,最簡(jiǎn)捷方法可作質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)(PPI)用奧美拉唑2

4、0mg口服,每日2次,治療7d,如癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn),提示胸痛是與酸相關(guān)的疾病(胃消化性潰瘍或GERD)。1.3心電圖異常就診為冠心病冠心病診斷同時(shí)也要觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)改變及尋找和對(duì)比以往心電圖。冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變,并非心肌缺血、損傷或壞死所特有。如T波倒置可見(jiàn)于各種心肌病,特別是肥厚型心肌病,β-受體功能亢進(jìn)或心臟外原因;ST段下降常見(jiàn)于多種心臟病,如高血壓、左心室肥厚及左室復(fù)極異常;ST段抬高亦可見(jiàn)于變異性心絞痛、室壁瘤、心包炎及早期復(fù)極綜合征等。1.4無(wú)胸痛就不是冠心病無(wú)癥狀心肌缺血易漏診。JohnsHapkins醫(yī)學(xué)中心報(bào)道,有70%-80%的心

5、絞痛患者存在無(wú)癥狀心肌缺血。但幾種負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的檢出率分別為:心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)52.9%，運(yùn)動(dòng)201Tl心肌顯像75.3%,動(dòng)態(tài)心電圖58.4%。無(wú)癥狀心肌缺血頻率依賴(lài)性占80%,即適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加心率可提高檢出率。因有癥狀的缺血發(fā)作僅占總的缺血發(fā)作的1/4,其余3/4為無(wú)痛性。糖尿病患者易發(fā)生無(wú)癥狀心肌缺血。全身多發(fā)動(dòng)脈硬化,尤其是多發(fā)外周動(dòng)脈粥樣硬化的患者86%可無(wú)癥狀,其中高達(dá)95%可與冠心病共患,約有89%的患者可能是3支或左主干病變。1.5冠心病無(wú)胸痛就不用藥癥狀導(dǎo)向性用藥，不認(rèn)識(shí)冠心病為終生病，只要無(wú)胸痛癥狀，便認(rèn)為病愈，故不能堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用有效療法。冠心病一旦

6、確診便需終生服藥，如無(wú)禁忌證阿司匹林應(yīng)長(zhǎng)期服用，還應(yīng)視具體情況應(yīng)用ACEI、β阻滯劑等防重塑藥物以及降脂藥物等，應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓及血糖。尤其是對(duì)于支架術(shù)后的病人，應(yīng)用抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷非常重要，如不堅(jiān)持服用，發(fā)生支架內(nèi)血栓再次心梗的風(fēng)險(xiǎn)巨大。2冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈造影的技術(shù)自1933年Rousthoi等人開(kāi)始研究，1949年最早描述了橈動(dòng)脈導(dǎo)管法，開(kāi)創(chuàng)了冠狀動(dòng)脈診斷方法的可能性。1950年，Dotter、Frische、Lebman、Bellman等人用快速注射方法將造影劑成蛋丸式地注人到主動(dòng)脈根部進(jìn)行非選擇性冠狀動(dòng)脈造影。1962年Sones首先報(bào)告他在1

7、959年進(jìn)行的肱動(dòng)脈導(dǎo)管方法的選擇性冠狀動(dòng)脈造影，同年Ricketts和描述了股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺方法的選擇性冠脈造影技術(shù)，1967年Judkins改良了他們的方法并發(fā)展了Judkins冠狀動(dòng)脈造影管，直到今天仍廣泛應(yīng)用于臨床。2.1用于診斷目的的適應(yīng)證具有以下情況者，宜進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以明確診斷。a)不典型的胸痛，臨床上難以診斷，如胸痛綜合征、上腹部癥狀(胃、食管癥狀)、通氣過(guò)度綜合征，需與心絞痛鑒別者。b)有典型心絞痛癥狀，但心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)心肌缺