《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》關(guān)于“臨床路徑”標(biāo)準(zhǔn)

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1、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》關(guān)于“臨床路徑”標(biāo)準(zhǔn)　　　第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)　　臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)　醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。　　院長將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容之一?！?.有文件證明，醫(yī)院已經(jīng)將“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容之一。　　　　2.有事實證明在臨床、醫(yī)技、藥房等相關(guān)科室已經(jīng)將執(zhí)

2、行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”職責(zé)落實到組、到人。　　　3.抽查臨床、醫(yī)技、藥房等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人能知曉本科、本人職責(zé)、能遵循?！　　　　　　∮稍侯I(lǐng)導(dǎo)主持開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作的相關(guān)組織體系，有明確的職責(zé)，對部門與人員實施“目標(biāo)責(zé)任制”?！　?.由院領(lǐng)導(dǎo)主持的開展“臨床路徑與單病種質(zhì)量監(jiān)控”工作的相關(guān)組織體系?！?.成立臨床路經(jīng)專家團(tuán)隊，充分發(fā)揮醫(yī)院的各種委員會作用?！　　?.各醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門職責(zé)分工明確?！?.部門與相關(guān)負(fù)責(zé)人員有“目標(biāo)責(zé)任制”?！　　　∮稍侯I(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)機制?！?.有院領(lǐng)導(dǎo)主持的聯(lián)席會議制度與程序。

3、　　2.定期與不定期召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)會?！?.對協(xié)調(diào)會上提出的問題與意見，落實的措施到科、到人?！?.改進(jìn)措施的效果有評價。　　有明確的“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序，并有相應(yīng)記錄文件能證實已得到遵循?！　?.有明確的“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序?！　　　?.相關(guān)的職能部門與科室負(fù)責(zé)人能知曉、能執(zhí)行?！　?.“臨床路徑專家團(tuán)隊”成員能知曉、能遵行?！　　　「鶕?jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件?！　　「髋R床科室有

4、適用的臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單?！　　?.根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)第七章中所列的六個單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對應(yīng)臨床路徑(衛(wèi)生部發(fā)布)，制定本院執(zhí)行文件與記錄的表單?！　　?.其他臨床科室從衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑中，選擇適用的病種(每科至少有一個病種)，制定臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單。　　3.臨床與醫(yī)技科室、藥房負(fù)責(zé)人能對本科執(zhí)行“臨床路徑”有依從性檢查。　　　　　　4.醫(yī)院對依從性檢查的結(jié)果有分析，能對存在的缺陷與不足有改進(jìn)措施并落實?！　∮谢颊咧橥獾南嚓P(guān)文件。　1.有患者知情同意的相關(guān)文件?！　　　　?.相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士能知曉、能遵循、并記錄在病歷之中?！　　?.在病歷中有確認(rèn)或評價意見的

5、記錄?！　　　♂t(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)?！ο嚓P(guān)的臨床人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育與培訓(xùn)，包括患者的知情同意?！?.醫(yī)院有相關(guān)的教育與培訓(xùn)的教材與師資。　　2.對相關(guān)的臨床人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育與培訓(xùn)，包括患者的知情同意。　　3.接受“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”培訓(xùn)的人員培訓(xùn)率≥80%，記錄證實是經(jīng)考核合格后上崗。　　4.對考核不合格的人員有再培訓(xùn)的記錄?！　　　　　≡卺t(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況?！≡卺t(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，能實時監(jiān)控醫(yī)囑依從性?！?.在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺?！　　　　　?

6、.臨床與醫(yī)技科室、藥房負(fù)責(zé)人能對本科執(zhí)行“臨床路徑”醫(yī)囑依從性實時監(jiān)控?！?.對監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析、提出改進(jìn)意見與措施，重點是“變異性”?！　　∨R床科室有收集、記錄變異的制度與程序，相關(guān)人員均知曉并遵循?！　?.臨床科室能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序?！　　?.醫(yī)技科室能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序?！　　?.藥房能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序?！　?.職能部門能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的制度與程序。　5.相關(guān)人員均知曉并遵循。　　　6.科室對收集記錄的信息有可信度分析?！　　　　　　　♂t(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門定期召開聯(lián)

7、席會議，總結(jié)與分析影響病種實施臨床路徑的問題和變異性原因，并用于不斷完善和改進(jìn)臨床路徑?！　?.醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門定期(至少每三個月一次)召開聯(lián)席會議制度?！　?.總結(jié)與分析影響病種實施臨床路徑的問題和變異性原因。　　　3.網(wǎng)上直報評價單病種質(zhì)控指標(biāo)中護(hù)理與健康教育相關(guān)指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率≥70%或醫(yī)院排位在80百分位之前(本標(biāo)準(zhǔn)，第七章第三節(jié))—由中國醫(yī)院協(xié)會提供結(jié)果。　　　　4.分析結(jié)果用以不斷完善和改進(jìn)臨床路徑。　　　5.網(wǎng)上直報評價單病種質(zhì)控指標(biāo)中護(hù)理與健康教育