胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥及處理

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1、胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥和處理奈曼旗人民醫(yī)院朝格柱1．胃出血：胃大部切除術(shù)后，一般在24小時以內(nèi)，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。????如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術(shù)后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過緊，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致

2、。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血?！　?．十二指腸殘端破裂：這是胃大部切除術(shù)畢羅Ⅱ式中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高約10～15％。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4-7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛或逐漸加重的疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀及持續(xù)或間斷高熱，尤其是腹腔引流見膽汁色腸液，應(yīng)考慮十二指腸瘺。此時，經(jīng)口或引流管行水溶性造影劑造影，不但可明確診斷而且還能了解瘺的部位、數(shù)目、路徑、瘺口大小、腸道的連續(xù)性；超聲、C

3、T示腹膜后膿腫、積氣，腹腔穿刺液呈血性或膽汁色有助于診斷。????預(yù)防方法是：要妥善縫合十二指腸殘端。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)修補(bǔ)很難成功，應(yīng)即行引流術(shù)。保護(hù)傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)支持與瘺流量控制，十二指腸瘺早期大量消化液丟失及腹腔感染，造成嚴(yán)重的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、高消耗狀態(tài)、負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，常需補(bǔ)充1500～3000kcal以上的熱量及各種營養(yǎng)素、水、電解質(zhì)，通過中心靜脈行TPN，不但可滿足患者所需，改善患者的營養(yǎng)狀況，而且可使患者的胃腸道分泌液量減少50%～70%

4、，增加瘺的自愈率，也利于再次手術(shù)。但使用中應(yīng)注意非蛋白熱卡、氮、胰島素的配比等。一般經(jīng)過2～3天內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡的糾正即開始TPN。但長期TPN會帶來代謝紊亂、導(dǎo)管敗血癥、腸黏膜屏障損害等并發(fā)癥，而腸內(nèi)營養(yǎng)則可避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。故一旦瘺得到控制，應(yīng)盡快過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。可經(jīng)從瘺口置入遠(yuǎn)端腸內(nèi)的營養(yǎng)管或經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入素膳、牛奶、豆?jié){混合液等。此外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合，解

5、除梗阻。經(jīng)上術(shù)處理，多能自愈。　　3.胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后5-7天，如在術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。?????胃腸吻合口破裂常引起嚴(yán)重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠的胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再

6、次胃切除術(shù)。　　4．胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象　胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機(jī)會較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢羅氏Ⅱ式吻合，梗阻機(jī)會較多，現(xiàn)分述如下?！。?）吻合口梗阻：發(fā)生率約為1～5％，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻性質(zhì)一時不易確診，先采用非手術(shù)療法，暫時停止進(jìn)食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療?！。?）輸入空腸袢梗阻：臨床表現(xiàn)為食后約15～30

7、分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療。鋇餐檢查見大量鋇劑進(jìn)入近端空腸腔內(nèi)。對少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同?！　∫陨锨闆r均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴(yán)重，常發(fā)生絞窄性。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治療?！。?）輸出空腸袢梗阻：主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和

8、膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻?！　?．胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥：傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。在畢羅氏Ⅱ式吻合法發(fā)生機(jī)會更多。臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類?！。?）早期傾倒綜合癥：表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則