胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥探討

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1、胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥探討方向前(福建省南安市海都醫(yī)院福建南安362300)【摘要】目的：探討胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)牛原因與處理方法。方法：對(duì)胃大部切除術(shù)后可能產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，提出有效處理方法。結(jié)果：胃大部切除術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有將末段回腸誤認(rèn)為上段空腸而與胃吻合、發(fā)生內(nèi)疝、十二指殘端破裂、胃排空障礙及發(fā)生大量出血，必須引起重視。結(jié)論：術(shù)中觀察仔細(xì)，術(shù)后細(xì)心護(hù)理，胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥是可以預(yù)防的?！娟P(guān)鍵詞】胃大部切除術(shù)；并發(fā)癥；探討【中圖分類號(hào)】R619【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2015)11-0342-02胃大部切除術(shù)是普外科常

2、見的手術(shù)方式之一，對(duì)于原發(fā)病有著較好的療效，但是術(shù)后的并發(fā)癥亦是值得注意的問題⑴。有的甚至造成嚴(yán)重后果，不能不引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。1.胃切除術(shù)中將末段回腸誤認(rèn)為上段空腸而與胃吻合這是一種嚴(yán)重的手術(shù)錯(cuò)誤，為醫(yī)源性并發(fā)癥。要避免胃回腸吻合的發(fā)生，主要是預(yù)防。其發(fā)牛原因，主要是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或粗心大意，發(fā)生的客觀原因有解剖異常、患者過于肥胖、麻醉不完全、手術(shù)暴露不理想或患者曾患腹膜炎留下腹腔粘連，改變了腸曲的正常解剖關(guān)系，以致手術(shù)時(shí)不能辨別究系末段回腸的腹膜附著還是屈氏韌帶，當(dāng)腸曲拉不動(dòng)時(shí)就錯(cuò)誤的認(rèn)為是屈氏韌帶，則發(fā)生木病。遵循操作常規(guī)是避免木癥的關(guān)鍵。手術(shù)操作者

3、必須細(xì)心，熟悉解剖及其變異，認(rèn)清屈氏韌帶的解剖關(guān)系，此韌帶在橫結(jié)腸系膜要部及第二腰椎的左側(cè)，位于椎體右側(cè)僅占1%,此韌帶還可藉右側(cè)的腸系膜上動(dòng)脈和左側(cè)腸系膜下靜脈而確定，特別是后面這一解剖關(guān)系比較恒定。另外，有疑問時(shí)也可參照空回腸的鑒別點(diǎn)，近段空腸系膜的血管弓為單弓，而末段冋腸則常有4?5級(jí)弓；冋腸系膜脂肪厚，且直達(dá)冋腸的漿膜，而近段空腸則無此特點(diǎn)；小腸的寬度在正常情況下自上至下逐漸變細(xì)，空腸腸管較冋腸為寬；近側(cè)空腸在左上腹，而冋腸則在右下腹；末段冋腸有時(shí)可見淋巴結(jié)，在尋找十二指腸空腸曲應(yīng)按步驟進(jìn)行，首先將橫結(jié)腸向上向前提起，使其系膜緊張，觸到椎體后，在其左

4、側(cè)緊靠橫結(jié)腸系膜之附著部，即為十二指腸空腸曲，也可用腹腔拉鉤牽開橫結(jié)腸后，直視下確定屈氏韌帶，然后再進(jìn)行吻合手術(shù)，本癥應(yīng)是完全可以避免發(fā)生的。2?胃切除術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝胃大部分切除術(shù)吻合后發(fā)生內(nèi)疝是嚴(yán)重的并發(fā)癥。早期臨床表現(xiàn)常不典型,易延誤診斷，而導(dǎo)致腸絞窄［2］。其發(fā)生率與胃腸吻合是順蠕動(dòng)或逆蠕動(dòng)，是結(jié)腸前還是結(jié)腸后以及輸出祥空腸的長(zhǎng)度有關(guān)?？砂l(fā)生于輸入襟空腸，也可發(fā)生于輸岀襌空腸，或二者同吋發(fā)生，其中輸出襟較為常見，約三倍于輸入祥疝，死亡率可達(dá)40%?50%,即或能得出診斷，內(nèi)疝手術(shù)治療的死亡率仍高達(dá)32%O故在胃切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意預(yù)防本病的發(fā)生?？煽紤]采用無輸

5、入祥的手術(shù)，如治療胃潰瘍吋可采取畢氏I式，若一定要做畢氏I［式吻合吋，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①結(jié)腸吻合時(shí)，如大網(wǎng)膜肥厚，最好將它切除，以便采用較短的輸入襟。②屈氏韌帶位于中線左側(cè)而遠(yuǎn)離中線者，最好采用輸入襟對(duì)大彎側(cè)吻合，可避免成角，減少輸入律疝的機(jī)會(huì),如屈氏韌帶近中線者，則輸入襟應(yīng)與胃小彎吻合，并關(guān)閉吻合后間隙，即縫合空腸系膜，橫結(jié)腸系膜及鄰近脂肪壁，必要時(shí)殘胃后壁與后腹膜也予縫合,但應(yīng)注意給橫結(jié)腸留有充分的空隙。③結(jié)腸后吻合時(shí)可應(yīng)用短輸入祥或無輸入祥的吻合，并將輸入祥空腸系膜和后腹膜壁縫合，關(guān)閉橫結(jié)腸膜下間隙有一定臨床意義，因結(jié)腸后吻合發(fā)生內(nèi)疝均疝入此間隙。此外

6、，橫結(jié)腸系膜裂孔必須和胃壁固定牢靠，針足間距不宜過寬，以免遺漏空隙發(fā)生內(nèi)疝。3.十二指殘端破裂是比氏II式術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成胃切除術(shù)后死亡的主要原因之一［3］其發(fā)生原因一是輸入祥空腸梗阻，使胰液、膽汁及腸液引流不暢，導(dǎo)致十二指腸擴(kuò)張，腸內(nèi)壓力增高,十二指腸殘端縫閉部承受的壓力急劇增高而發(fā)生破裂。二是十二指腸殘端分離過分廣泛，影響局部血運(yùn)，以致十二指腸殘端愈合不良。三是十二指腸周圍粘連、水腫和疤痕明顯者，影響殘端的確切縫合。四是縫合殘端的技術(shù)有問題，如針腳過稀或過密，縫線選擇不當(dāng)，或有周圍組織嵌入其中,均可引起殘端破裂。五是殘端周圍有炎癥或膿腫。六是胰

7、腺損傷或胰痿，致使胰液外滲，可影響殘端的愈合。七是因殘端關(guān)閉困難作十二指腸造痿，如導(dǎo)管松動(dòng)或壓迫腸壁造成壞死或插入過深引流不暢，也可發(fā)生殘端滲漏。八是患者全身情況不佳，如嚴(yán)重低蛋白血癥，可影響組織愈合。防止十二指腸殘端破裂術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳者應(yīng)予糾正，治療潰瘍病采用不曠置十二指腸的手術(shù)方式，胃潰瘍可選用畢氏I式，十二指腸潰瘍可選擇壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，或迷走神經(jīng)切斷加半胃切除畢氏1式。必須作比氏II式胃切除吋，根據(jù)具體情況可選用下述方法處理十二指腸殘端：一是在胃腸吻合口以下20?30厘米處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸與十二指腸殘端作端端內(nèi)翻反縫合。二是若潰瘍疤痕嚴(yán)重

8、，關(guān)閉困難吋，可采用潰瘍曠置術(shù)，剝離竇部粘膜，徹底止