不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑表單

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1、二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)心內(nèi)科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間住院第1天（0—30分鐘）住院第2/3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療活動(dòng)□完成病史采集與體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□病情的評(píng)價(jià)，交待病情□上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷

2、（有禁忌除外）□開(kāi)始常規(guī)治療□日常查房，完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)（必要時(shí)）□檢查抗血小板藥物劑量□PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□陪人一名□臥床□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)□低流量吸氧□低分子肝素□腸溶阿司匹林□氯吡格雷聯(lián)□β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB□鈣拮抗劑□調(diào)脂

3、治療□硝酸酯類(lèi)藥物□通便藥□鎮(zhèn)靜藥物□抗心律失常藥物□靜脈用藥單硝酸異山梨酯□其他靜脈用藥其他疾病的相關(guān)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分鐘內(nèi)）□血常規(guī)+凝血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)+潛血□急診生化□血清心肌損傷標(biāo)記物□生化全項(xiàng)（或肝腎功能、血糖、血脂）□免疫八項(xiàng)+HIV抗體□急心電圖□胸片□超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑:心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□I級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□陪人一名□臥床□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)□低流量吸氧□低分子肝素□腸溶阿司匹林□氯吡格雷聯(lián)□β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB□鈣拮抗劑□調(diào)脂治療□

4、硝酸酯類(lèi)藥物□通便藥□安定類(lèi)藥物□抗心律失常藥物□靜脈用藥單硝酸異山梨酯□其他靜脈用藥□其他疾病的相關(guān)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù)□明早禁食水□備皮□造影劑皮試□必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板□靜脈滴注硝酸甘油□鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱龋ū匾獣r(shí)）□主要護(hù)理工作□靜脈取血□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□預(yù)防造影劑腎病的宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　住院第3/4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第4/5天（

5、術(shù)后第1天）主要診療工作□住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□檢查抗血小板藥物劑量□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象□觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)治療□PCI術(shù)后常規(guī)治療□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□穿刺部位換藥□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□同前臨時(shí)醫(yī)囑：□今日行冠脈造影＋支架置入術(shù)□術(shù)前30分鐘應(yīng)用第一、二代頭孢菌素（單純冠造無(wú)需抗菌藥

6、物）術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑：□心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）□急心電圖□靜脈水化治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□余同前臨時(shí)醫(yī)囑：□心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）□心電圖□介入傷口換藥(小)主要護(hù)理工作□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作，注意水化預(yù)防造影劑腎病?！跤^察病人穿刺部位情況?！跤涗浤蛄?，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□

7、無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5/6天（術(shù)后第2天）住院第6/7天（術(shù)后第3天出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案□治療效果、預(yù)后評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案□二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□II級(jí)護(hù)理□余治療同前出院

8、醫(yī)囑：□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生