不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑表單

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1、二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-14天發(fā)病時間：年月日時分到達心內科時間：年月日時分時間住院第1天（0—30分鐘）住院第2/3天（術前準備）主要診療活動□完成病史采集與體格檢查□完成病歷書寫□病情的評價，交待病情□上級醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外

2、）□開始常規(guī)治療□日常查房，完成病程記錄□上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術前常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結果□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書、授權委托書（必要時）□檢查抗血小板藥物劑量□PCI術前準備，術前醫(yī)囑□術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內五科不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□I級護理或特級護理□低鹽低脂飲食□陪人一名□臥床□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測□低流量吸氧□低分子肝素□腸溶阿司匹林□氯吡格雷聯□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB□鈣拮抗劑□調脂治療□硝酸酯類藥物□通便

3、藥□鎮(zhèn)靜藥物□抗心律失常藥物□靜脈用藥單硝酸異山梨酯□其他靜脈用藥其他疾病的相關藥物治療臨時醫(yī)囑：□阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分鐘內）□血常規(guī)+凝血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)+潛血□急診生化□血清心肌損傷標記物□生化全項（或肝腎功能、血糖、血脂）□免疫八項+HIV抗體□急心電圖□胸片□超聲心動圖長期醫(yī)囑:心內五科不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□I級護理或特級護理□低鹽低脂飲食□陪人一名□臥床□持續(xù)心電、血壓監(jiān)測□低流量吸氧□低分子肝素□腸溶阿司匹林□氯吡格雷聯□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB□鈣拮抗劑□調脂治療□硝酸酯類藥物□通便藥□安定類藥物□抗

4、心律失常藥物□靜脈用藥單硝酸異山梨酯□其他靜脈用藥□其他疾病的相關藥物治療臨時醫(yī)囑：□擬明日行冠脈造影＋支架置入術□明早禁食水□備皮□造影劑皮試□必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、24小時動態(tài)心電圖、活動平板□靜脈滴注硝酸甘油□鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡（必要時）□主要護理工作□靜脈取血□入院宣教□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□預防造影劑腎病的宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　住院第3/4天（手術日）術前術后住院第4/5天（術后第1天）主要診療工作□住院醫(yī)師查房，檢測心率

5、、血壓、心電圖，完成術前病程記錄□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□檢查抗血小板藥物劑量□住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄□嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象□觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現和處理PCI術后并發(fā)癥□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)治療□PCI術后常規(guī)治療□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□穿刺部位換藥□嚴密觀察病情，及時發(fā)現和處理PCI術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內五科不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□同前臨時醫(yī)囑：□今日行冠脈造影＋支架置入術□術前30分鐘應用第一、二代頭孢菌素（單純冠造無需抗菌藥物）術后臨時醫(yī)囑：□心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-M

6、B）□急心電圖□靜脈水化治療長期醫(yī)囑：□PCI術后護理常規(guī)□II級護理□余同前臨時醫(yī)囑：□心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）□心電圖□介入傷口換藥(小)主要護理工作□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物□完成病人心理與生活護理□安排各項檢查時間□完成日常護理工作，注意水化預防造影劑腎病?！跤^察病人穿刺部位情況?！跤涗浤蛄?，術后4-6小時>800ml□完成病人心理與生活護理□完成日常護理工作□觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5/6天（術后第2天）住

7、院第6/7天（術后第3天出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案□治療效果、預后評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□嚴密觀察病情，及時發(fā)現和處理PCI術后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況康復及宣教□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁□向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□PCI術后護理常規(guī)□II級護理□余治療同前出院醫(yī)囑：□低鹽低脂飲食、適當運動、改善生