不明原因發(fā)熱的鑒別診斷

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1、不明原因發(fā)熱的鑒別診斷發(fā)熱是十分常見的臨床癥狀，在內(nèi)科和感染科工作中幾乎每天都會遇到因發(fā)熱而就醫(yī)的患者。其病因眾多，涉及臨床各科。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)已相當(dāng)先進(jìn)，但不明原因發(fā)熱（FUO）的鑒別診斷，乃是臨床工作者十分棘手的一大難題。去年11月木易楊主任曾做過一期FUO專題討論，對發(fā)熱的定義、病因、診斷、處理都做過較詳細(xì)的介紹和討論，大家一定從中學(xué)到了很多東西。但是，發(fā)熱是一個非常復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，遠(yuǎn)非一次討論能解決所有問題。因此，感染相關(guān)疾病組將FUO作為本月討論的主題，立足于“鑒別診斷思路”這個主線，借本版

2、與各位戰(zhàn)友共同探討臨床中這個常見的表象的病因、診斷、治療以及一些典型病例的分析。以求開拓對FUO的診斷思路。發(fā)熱診斷流程圖.jpg(39.95KB)下載次數(shù):652009-1-1321:25發(fā)熱定義健康人的正常體溫是在19世紀(jì)確定的。CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量，平均體溫為37.0℃，波動范圍是36.2～37.2℃。早晨6點最低，下午4～6點最高。一般認(rèn)為，口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃即為發(fā)熱。發(fā)熱的機(jī)

3、理現(xiàn)已證實，人體的體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦。下丘腦的前部和視前區(qū)一帶存在著密集的溫覺感受器和少數(shù)冷覺感受器，產(chǎn)熱和散熱反應(yīng)均可由刺激這一部位而引起（下丘腦前部不是散熱中樞）；而下丘腦后部可能是對神經(jīng)“情報”加以整合處理的部位（并非產(chǎn)熱中樞）。人體的體溫調(diào)節(jié)中樞通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱兩個過程，以維持體溫的動態(tài)平衡。安靜時產(chǎn)熱的主要場所是骨骼肌和肝臟，在運(yùn)動或疾病伴有發(fā)熱時，骨骼肌更是產(chǎn)熱的主要場所；人體主要的散熱部位是皮膚，約90%的熱量通過輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)等方式散失。如果這些部位由于各種因素造成功

4、能障礙，即可導(dǎo)致發(fā)熱。例如：甲狀腺功能亢進(jìn)、劇烈運(yùn)動、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)等，可導(dǎo)致產(chǎn)熱過多，而廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭等可導(dǎo)致散熱障礙。除這些情況外，人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。致熱原（pyrogene，希臘語pye是“火”的意思）是一類能引起恒溫動物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱，微量即可引起發(fā)熱。外源性致熱原（如病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原—抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等）絕大部分不能通過血—腦屏障，主要通過宿主細(xì)胞（主要

5、為大單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）產(chǎn)生的所謂內(nèi)源性致熱原（如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起發(fā)熱。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘腦，又能促使宿主細(xì)胞合成各種內(nèi)源性致熱原。由此可見，發(fā)熱的病因是十分復(fù)雜多樣的。發(fā)熱的目的是增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床上許多類疾病的共同表現(xiàn)之一，也是感染性疾病診斷中一個常見的難題。李瑾和王威威成為了好友不明原因發(fā)熱的原因從診斷學(xué)角度臨床上將發(fā)熱分為4類：即感染、惡性疾病、結(jié)締組

6、織病和炎癥性血管疾病及其他疾病。一、FUO中的感染原因（一）細(xì)菌導(dǎo)致的（局限性）炎癥1.膿腫2.憩室炎3.心內(nèi)膜炎4.膽道炎5.植入物感染6.感染性主動脈瘤7.導(dǎo)管感染8.骨髓炎9.泌尿生殖系統(tǒng)感染10.牙和耳鼻喉感染（二）其他（全身性）細(xì)菌感染1.疏螺旋體病2.布氏菌病3.貓抓病4.類鼻疽5.Whipple病6.分枝桿菌病7.結(jié)核8.非典型分枝桿菌病9.鸚鵡熱10.Q熱11.沙門菌病12.耶爾森菌?。ㄈ┎《靖腥?.EB病毒感染2.HIV感染3.巨細(xì)胞病毒感染（四）真菌感染1.曲菌病2.念珠菌病3.組織胞漿

7、菌病4.隱球菌病5.卡氏肺囊蟲感染（五）寄生蟲感染1.阿米巴病2.瘧疾3.弓形體病4.內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵。┒?、FUO中的惡性疾病病因（一）血液系統(tǒng)腫瘤1.淋巴瘤2.白血病3.骨髓異常增生綜合癥（二）實體腫瘤1.肺癌2.肝癌3.結(jié)腸癌4.腎細(xì)胞癌5.胸膜間皮瘤三、結(jié)締組織和炎癥性血管疾病1.Felty(費爾蒂綜合癥)2.高敏性血管炎3.強(qiáng)直性脊柱炎4.白塞氏病5.結(jié)節(jié)性多動脈炎6.復(fù)發(fā)性多軟骨炎7.巨細(xì)胞性血管炎/風(fēng)濕性多肌痛8.皮肌炎9.施尼茨勒綜合癥（尋麻疹-血管炎）10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡11.成人系統(tǒng)性S

8、till病12.高安血管炎13.Wegener肉芽腫四、FUO中其他原因1.血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病2.藥物熱3.Castleman綜合癥4.淋巴結(jié)炎性假瘤5.外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎（高敏性肺炎）6.家族性地中海熱7.高IgD綜合癥8.特發(fā)性肉芽腫?。òㄈ庋磕[性肝炎）9.Crohn病10.壞死性淋巴結(jié)炎11.隱性血腫12.腸系膜脂膜炎13.腹膜后纖維化14.復(fù)發(fā)性肺栓塞15.結(jié)節(jié)病16.亞急性甲狀