合肥市男職工生育保險待遇申請表

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1、合肥市男職工生育保險待遇申請表職工姓名社會保障卡號聯(lián)系電話單位編碼單位名稱職工配偶姓名職工配偶身份證號結(jié)婚證號申請項目□生育醫(yī)療費補貼□護理假補貼生殖服務(wù)證號（或生育證號）號）懷孕時間生育時間光榮證號生育醫(yī)院名稱職工配偶戶籍地居委會審核意見：職工配偶：就業(yè)是□否□參加社會保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）是□否□參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工配偶戶籍地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意見：職工配偶：參加生育保險是□否□城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工配偶戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦

2、公室審核意見：職工配偶：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工單位審核意見：職工配偶：就業(yè)是□否□參加生育保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）是□否□參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日備注：攜帶職工社會保障卡、結(jié)婚證（及復(fù)印件）、嬰兒出生證明（及復(fù)印件）、住院發(fā)票、出院小結(jié)。1、生育醫(yī)療費補貼：職工經(jīng)職工單位、職工配偶戶籍地居委會、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核人簽字和蓋章、生殖保健服務(wù)證（或生育證）辦理申報。2、護理假補貼：生殖保健服務(wù)證、光榮證（及復(fù)印件）、配偶戶口本（及復(fù)印件）辦理

3、申報。