廣州職工生育保險醫(yī)療待遇申請表

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1、廣州市職工生育保險醫(yī)療待遇申請表參保人姓名參保單位　個人電腦號單位社保號　未就業(yè)配偶姓名經(jīng)辦人　配偶身份證號碼聯(lián)系電話　申請理由（在相應(yīng)欄目□上打√）□急診在非選定醫(yī)院就醫(yī)□經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)□繳費滿1年未辦就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)□繳費滿1年未按規(guī)定就醫(yī)□生育或?qū)嵤┯嬌中g(shù)時繳費未滿1年現(xiàn)滿1年□其他符合規(guī)定就醫(yī)撥付至現(xiàn)所在參保單位的，無需填寫；單位帳戶凍結(jié)、單位無對公帳戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫此欄?！跎暾垖挝恢Ц稉芨秵挝簧绫Ｌ枔芨秵挝幻Q□申請對個人支付銀行賬號開戶名稱開戶銀行申請更改支付方式事由　單位確認(rèn)(蓋章)年月日以下由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫對申

2、請更改支付方式審批意見審核人：負(fù)責(zé)人：年月日更改支付方式應(yīng)支付金額　經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)章　年月日結(jié)算經(jīng)辦人注：1.此表由參保單位或參保人填寫，經(jīng)參保單位確認(rèn)。2.生育醫(yī)療待遇原則上支付至參保人所在單位，如遇單位帳戶凍結(jié)、單位無對公帳戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫申請更改待遇支付方式相應(yīng)欄目內(nèi)容及事由。申請對單位支付的，支付到原參保單位的社保帳戶。申請對個人支付的，可支付到參保人（遺屬）或參保單位的法定代表人個人銀行結(jié)算賬戶?！?—生育保險醫(yī)療待遇零星報銷申報資料1.《廣州市職工生育保險待遇申請表》2.醫(yī)療收費票據(jù)原件財稅部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)

3、票，背面需有報銷人簽名。3.醫(yī)療收費明細(xì)清單打印與收據(jù)或發(fā)票金額相符的醫(yī)療費用明細(xì)清單，對不能打印明細(xì)清單的醫(yī)療機構(gòu)，需提供有醫(yī)療機構(gòu)印章的手工記錄清單。4.醫(yī)院病歷及診斷證明產(chǎn)檢需提供相應(yīng)產(chǎn)檢病歷；分娩需提供住院病歷首頁或出院小結(jié)、診斷證明（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章或業(yè)務(wù)章），原件核實后存留復(fù)印件。5.符合計劃生育規(guī)定的證明材料屬生育的，提供符合計劃生育規(guī)定的證明材料，如《計劃生育服務(wù)證》（原件核實后存留復(fù)印件）；屬計劃生育的，提供《計劃生育服務(wù)證》（原件核實后存留復(fù)印件）或單位出具的證明（原件），施行輸卵管或輸精管復(fù)通術(shù)者須辦理再生育審批手續(xù)后方能施行。對已辦

4、理就醫(yī)確認(rèn)的，不需提供符合計劃生育規(guī)定的證明材料。6.辦理異地就醫(yī)的，還需提供原申辦的《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》，由異地醫(yī)療機構(gòu)填寫醫(yī)療機構(gòu)級別并加蓋醫(yī)院公章或業(yè)務(wù)章。7.參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；職工就業(yè)期間的工資支付憑證；用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構(gòu)代碼證（原件核實后存留復(fù)印件，復(fù)印件加蓋單位公章）。8.男職工的未就業(yè)配偶未辦理就醫(yī)確認(rèn)的，還需提供有效的本市失業(yè)登記證件、與參保男職工配偶關(guān)系證明(如結(jié)婚證)和戶籍所在地的縣

5、以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的證明（原件核實后存留復(fù)印件）,本市戶籍人員可在醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢截屏打印并加蓋業(yè)務(wù)章。9.參保人夫婦雙方均為外籍人員未辦理就醫(yī)確認(rèn)的，還需提供合法就業(yè)證明資料（《外國人就業(yè)證》或《臺港澳人員就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺通行證（原件核實后存留復(fù)印件）?！?——3—