廣州職工生育保險醫(yī)療待遇申請表

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1、廣州市職工生育保險醫(yī)療待遇申請表單位確認（蓋章）：填表日期：參保人姓名參保單位　個人電腦號單位社保號　未就業(yè)配偶姓名經(jīng)辦人　配偶身份證號碼聯(lián)系電話　申請理由（在相應欄目□上打√）□急診在非選定醫(yī)院就醫(yī)□經(jīng)批準在異地就醫(yī)□繳費滿1年未辦就醫(yī)確認手續(xù)□繳費滿1年未按規(guī)定就醫(yī)□生育或?qū)嵤┯嬌中g時繳費未滿1年現(xiàn)滿1年□其他符合規(guī)定就醫(yī)原則上撥付至現(xiàn)所在參保單位無需填寫；如遇單位賬戶凍結、單位無對公賬戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫此欄（涂改無效）?！跎暾垖€人支付銀行賬號開戶名稱開戶銀行□申請對單位支付撥付單位社保號撥付單位名稱申請更改支付方式事由　以下由

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構填寫經(jīng)辦機構蓋章確認年月日對申請更改支付方式審批意見審核人：業(yè)務負責人：年月日更改支付方式應支付金額　結算經(jīng)辦人注：1.此表由參保單位或參保人填寫，經(jīng)參保單位確認。失業(yè)人員由本人簽名確認；單位為個體戶且無公章的，由法人簽名確認。2.生育醫(yī)療待遇原則上支付至參保人現(xiàn)所在單位，如遇單位賬戶凍結、單位無對公賬戶或參保人更換單位等需更改支付方式的，填寫申請更改待遇支付方式相應欄目內(nèi)容及事由。申請對單位支付的，支付到參保人原參保單位的社保賬戶。申請對個人支付的，可支付到參保人（遺屬）或參保單位的法定代表人個人銀行結算賬戶。撥付對象為個人時，需提供撥付對象在本

3、市開戶的存折首頁或銀行卡正、反面復印件，并由撥付對象本人在復印件上簽名確認。如提供的是銀行卡，銀行卡背面還需有持卡人清晰簽名。生育保險醫(yī)療待遇零星報銷申報資料1.《廣州市職工生育保險醫(yī)療待遇申請表》2.醫(yī)療收費票據(jù)原件財稅部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票，背面需有報銷人簽名。3.醫(yī)療收費明細清單醫(yī)療費用開支明細匯總清單（含參保人基本信息、就診醫(yī)療機構信息、項目名稱、藥品劑型及劑量、規(guī)格及項目單價等，加蓋醫(yī)療機構病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機構業(yè)務專用章）。4.醫(yī)院病歷及診斷證明門診需提供相應門診病歷，原件核實后存留復印件；住院需提供出院小結（或住院病歷首頁）、診斷

4、證明，均需加蓋醫(yī)療機構公章或業(yè)務章，原件核實后存留復印件。5.符合計劃生育規(guī)定的證明材料符合規(guī)定生育的，提供符合計劃生育規(guī)定的證明材料（原件核實后存留復印件）。對已辦理就醫(yī)確認的，不需再提供符合計劃生育規(guī)定的證明材料。6.辦理異地就醫(yī)的，還需提供原申辦的《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》，由異地醫(yī)療機構填寫醫(yī)療機構級別并加蓋醫(yī)院公章或業(yè)務章。7.參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議；職工就業(yè)期間的工資支付憑證；用人單位的營業(yè)執(zhí)照或登記證書或機構代碼證（原件核

5、實后存留復印件，復印件加蓋單位公章）。8.男職工的未就業(yè)配偶未辦理就醫(yī)確認的，還需提供與參保男職工配偶關系證明(如結婚證)和戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機構或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的證明（原件核實后存留復印件）；有效的本市失業(yè)登記證件（需有孕期失業(yè)登記的備案信息，可通過信息共享查詢，無需個人提供）。9.參保人夫婦雙方均為外國（境）籍人員未辦理就醫(yī)確認的，還需提供合法就業(yè)證明資料（《外國人就業(yè)證》或《臺港澳人員就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證（原件核實后存留復印件）。10.委托他人辦理的：

6、需提供委托書、委托人身份證件復印件、社會醫(yī)療保險憑證復印件及受委托人身份證件原件及復印件。單位經(jīng)辦人辦理的：經(jīng)事先提供單位介紹信及經(jīng)辦人本人身份證復印件在相應醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的，在辦理本單位參保人個人業(yè)務時只需出示經(jīng)辦人本人身份證原件。