治療藥物監(jiān)測與給藥方案

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1、第四章治療藥物監(jiān)測與給藥方案第一節(jié)治療藥物監(jiān)測第二節(jié)給藥方案1第一節(jié)治療藥物監(jiān)測TherapeuticDrugMonitoring2本節(jié)內(nèi)容一、治療藥物監(jiān)測的臨床意義二、血藥濃度與藥效的關(guān)系三、治療藥物監(jiān)測的指征四、治療藥物監(jiān)測應(yīng)注意的幾個(gè)問題五、血藥濃度測定的方法3治療藥物監(jiān)測（TDM)是近20年來在臨床藥理學(xué)和治療學(xué)領(lǐng)域內(nèi)興起的一門新的邊緣學(xué)科。它是在藥代動(dòng)力學(xué)原理指導(dǎo)下，應(yīng)用先進(jìn)的分析技術(shù)，通過測定血液或其它體液中的藥物濃度，從而用于指導(dǎo)臨床合理用藥，達(dá)到提高療效，避免或減少不良反應(yīng)的目的。4同時(shí)，它也為藥物過量中

2、毒的診斷以及病人是否遵醫(yī)囑用藥提供重要依據(jù)。近年來，國外又將治療藥物監(jiān)測稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM）。5一、治療藥物監(jiān)測的臨床意義（一）個(gè)體化給藥人體對藥物的反應(yīng)存在著相當(dāng)大的個(gè)體差異，在使用教科書或藥品說明書推薦的平均劑量后，并非所有病人都能得到有效的治療，對有些病人無效，而對另一些病人則可能出現(xiàn)了毒性反應(yīng)。6顯然，不同的病人對劑量的需求是不同的。例如，氫氯噻嗪、利血平、胍乙啶等抗高血壓藥的每日劑量在不同病人相差4～50倍。7由于對藥物反應(yīng)的個(gè)體差

3、異，治療用藥必須遵循“個(gè)體化”原則，即所用劑量必須因人而異。只有針對不同病人的具體情況制定出給藥方案，才能使藥物治療安全有效。8大量的臨床實(shí)踐證明，開展治療藥物監(jiān)測和實(shí)行個(gè)體化給藥方案從而擺脫經(jīng)驗(yàn)式治療后，使合理用藥水平有了顯著提高。通過治療藥物監(jiān)測和個(gè)體化給藥，使癲癇發(fā)作的控制率從47%提高到74%。9在開展治療藥物監(jiān)測前，老年心衰病人地高辛的中毒率可高達(dá)44%，經(jīng)治療藥物監(jiān)測及給藥方案調(diào)整后，地高辛的中毒率可控制在5%以下。10（二）藥物過量中毒的診斷測定血漿藥物濃度可為藥物過量中毒的診斷與治療提供重要依據(jù)，特別是對

4、一些只靠臨床觀察不易確診的病例更是必要。11例如撲熱息痛的氧化代謝的中間產(chǎn)物有肝毒性，可致急性肝壞死甚至死亡，早期使用乙酰半胱氨酸可減輕其肝臟的毒性，但服用中毒劑量的撲熱息痛的初期中毒癥狀并不明顯，一般在用藥三天后才出現(xiàn)，此時(shí)已延誤了治療機(jī)會(huì)，進(jìn)行血藥濃度測定可達(dá)到早期診斷與治療的目的。12（三）判斷病人用藥的依從性所謂依從性是指病人是否遵醫(yī)囑用藥。在臨床上有時(shí)藥物治療效果差并非由于治療方案不當(dāng)所致，而是由于病人未按醫(yī)囑用藥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國外有50%以上的病人未按醫(yī)囑用藥，表現(xiàn)為非依從性，從而導(dǎo)致治療失敗。13通過治療藥

5、物監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人在治療過程中是否停藥、減量或超量用藥，進(jìn)而說服病人應(yīng)按醫(yī)囑用藥。14二、血藥濃度與藥效的關(guān)系一般來說，受體部位的藥物濃度與其藥物效呈正相關(guān)，而且受體部位的藥物濃度與血漿藥物濃度存在平行關(guān)系。藥物須以一定速度和足夠濃度達(dá)到作用部位（受體部位）才能產(chǎn)生其治療作用。15但因目前科技水平的限制，受體部位的藥物濃度難以直接測定。對多數(shù)藥物來說，受體部位的藥物濃度與血漿藥物濃度存在平行關(guān)系，作用強(qiáng)度與血藥濃度的關(guān)系比作用強(qiáng)度與劑量之間的關(guān)系密切得多。早在20世紀(jì)40年代Brodie就發(fā)現(xiàn)了這一重要現(xiàn)象。16不同種

6、屬的動(dòng)物在相同的血藥濃度時(shí)可產(chǎn)生極為相似的藥理作用。按100mg/kg同樣劑量的環(huán)己巴比妥給予小鼠、家兔和大鼠，由于生物轉(zhuǎn)化速率不同而使其睡眠時(shí)間相差4～7倍，而三種動(dòng)物在轉(zhuǎn)醒時(shí)的血藥濃度均在60?g/ml左右。17有些藥物雖然有效劑量種屬差異很大，但有效血藥濃度非常相近。例如，保泰松抗炎作用的劑量在兔和人相差幾十倍，但其有效血藥濃度都在100～150?g/ml之間。18苯妥英鈉抗癲癇與抗心律失常的有效血藥濃度為10～20?g/ml。當(dāng)血藥濃度增至20～30?g/ml時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，至30～40?g/ml時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，

7、超過40?g/ml可出現(xiàn)精神異常。地高辛的血濃度在1～2ng/ml時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)心作用，當(dāng)其血藥濃度在3ng/ml時(shí)可出現(xiàn)中毒癥狀。19多數(shù)藥物的血藥濃度與藥物效應(yīng)之間存在著良好的相關(guān)性。實(shí)際上，這也是實(shí)施治療藥物監(jiān)測的基礎(chǔ)。通過治療藥物監(jiān)測可了解所用劑量的治療水平，從而指導(dǎo)臨床對用藥劑量進(jìn)行反饋調(diào)整，使血藥濃度處在有效范圍之內(nèi)，以避免藥物中毒或治療無效。20根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個(gè)范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍圖4-1血漿藥物濃度與藥效的關(guān)系治療范圍中毒范圍無效范圍C最大耐受濃度最小有效濃度21治

8、療范圍——又稱有效血藥濃度范圍，是指最小有效濃度（minimumeffectconcentration,MEC）與最大耐受濃度（maximumtoleratedconcentration,MTC）之間的范圍。22臨床上常將治療范圍內(nèi)的血藥濃度值作為個(gè)體化給藥的目標(biāo)值。就多數(shù)人來說，血藥濃度在治療范圍之內(nèi)，藥物顯效而無