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《中心靜脈插管——鎖骨下靜脈》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、中心靜脈插管——鎖骨下靜脈 DanaA.V.Braner,M.D.等 美國波特蘭俄勒岡衛(wèi)生和科學(xué)大學(xué)兒科系 “臨床醫(yī)學(xué)錄像”欄目旨在幫助醫(yī)學(xué)生、實習(xí)醫(yī)師和年輕醫(yī)師向經(jīng)驗豐富的同事學(xué)習(xí)操作技術(shù)。印刷版《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登該欄目的文字內(nèi)容，錄像內(nèi)容發(fā)表在雜志網(wǎng)站（www.nejm.org）上，可以在線播放。適應(yīng)證 中心靜脈插管可以作為苛性藥和緊急藥物治療的給藥途徑，還可以收集血標(biāo)本和測量中心靜脈壓。最新的證據(jù)以及健康促進(jìn)研究所(InstituteforHealthcareImprovement)的指南1推薦將鎖骨下靜脈作為放置中心靜脈
2、導(dǎo)管的首選部位。禁忌證 放置中心靜脈導(dǎo)管的一般禁忌證包括靶靜脈表面感染以及靶靜脈血栓形成。鎖骨下路徑特有的禁忌證包括同側(cè)鎖骨骨折或者近端肋骨前方骨折，因為骨折會破壞解剖結(jié)構(gòu)使得操作困難。為凝血功能障礙的病人放置中心靜脈導(dǎo)管需加倍小心。銷骨下動脈的位置（鎖骨下）使得幾乎不可能通過直接壓迫來控制出血。器械和物品 絕大多數(shù)需要的物品都能在市售的器械包里找到。這些包中一般包括皮膚清潔液和鋪巾、利多卡因、滅菌紗布、非Luer鎖注射器、解剖刀、導(dǎo)管、擴(kuò)張器、幾個針頭及導(dǎo)絲。你還需要一件無菌手術(shù)衣、無菌手套、一個手術(shù)帽以及一個有口罩的面罩，還需要大布
3、單將病人整個身體蓋住。在器械包里一般沒有沖洗液。通過參考病人的體表標(biāo)志來決定導(dǎo)管放置的長度和深度。導(dǎo)管尖應(yīng)到達(dá)上腔靜脈和右心房的交匯處。導(dǎo)管的型號范圍從嬰兒使用的4F（French）到成人使用的7F，11.5F的導(dǎo)管可以用于透析。因為隨著管腔數(shù)目的增多，感染的危險增加，所以應(yīng)該使用所需管腔數(shù)目最少的導(dǎo)管。準(zhǔn)備工作向病人解釋整個操作過程并獲得知情同意書。穿戴無菌手術(shù)衣、手套、有口罩的面罩和手術(shù)帽。檢查病人以確信病人沒有任何禁忌證。讓病人處于15度的頭低腳高位，這個位置可以使靜脈充盈。如果你在脊柱下放置毛巾卷或者類似的東西來幫助確定病人體表標(biāo)志
4、，就應(yīng)該知道在支起肩膀或者轉(zhuǎn)頭時，超聲圖像中顯示靜脈變細(xì)2。使用氯己定徹底擦洗操作區(qū)域。用布單蓋住病人整個身體?！ ∪缓?，從鎖骨的中間1/3開始確定解剖標(biāo)志。從此處開始向外側(cè)延伸，一直到鎖骨和近端肋骨分離的地方（圖1）。緊靠這點的內(nèi)側(cè)，鎖骨下靜脈和動脈緊貼鎖骨下緣穿過。這里就是大多數(shù)導(dǎo)管成功插入的地方。穿刺點應(yīng)該稍微遠(yuǎn)離鎖骨，這樣穿刺針最終能夠保持平行于鎖骨并且緊貼鎖骨下緣。通常穿刺點應(yīng)該是自鎖骨中1/3向外側(cè)和尾端各2cm處（圖2）。該處使用的局麻藥應(yīng)該是1～2ml1%利多卡因或者其他等當(dāng)量麻醉劑。圖1 解剖標(biāo)志圖2 穿刺點超聲引導(dǎo) 最
5、近發(fā)表的數(shù)篇文章提示，盡管存在體表骨骼標(biāo)志，但是超聲可以提高鎖骨下靜脈插管的成功率3,4。由于單純依靠壓迫來辨別靜脈的難度更大，因此應(yīng)當(dāng)使用多普勒血流成像來區(qū)分動脈和靜脈。操作過程在鎖骨弓外側(cè)和尾端各2cm的地方開始，將導(dǎo)管穿刺針對準(zhǔn)胸骨頸靜脈切跡方向，以30度角刺入皮膚。將你非優(yōu)勢手的一個手指放在胸骨頸靜脈切跡處幫助定位。一旦針尖進(jìn)入皮下，即放低注射器及針頭使其沿著鎖骨下緣（后方）平行進(jìn)入（圖3）。一般情況下，在緊貼鎖骨下緣的地方就能進(jìn)入靜脈，但也有可能需要深入皮下數(shù)厘米。圖3 進(jìn)針的位置 一旦進(jìn)入到靜脈，小心地固定住針頭，同時除去注射
6、器。將導(dǎo)絲的J形頭放入穿刺針。導(dǎo)絲應(yīng)該輕松無阻地穿行，直到其剛好穿過針尖。如果你在監(jiān)護(hù)儀上發(fā)現(xiàn)了異位心搏，應(yīng)將導(dǎo)絲退出直到異位搏動消失為止。然后撤除穿刺針，僅在此保留導(dǎo)絲。繼續(xù)控制導(dǎo)絲。此時應(yīng)當(dāng)在穿刺點皮膚上做一個大概1～2mm的小切口以便于擴(kuò)張器通過。向前推動擴(kuò)張器，使其順著導(dǎo)絲穿過皮膚進(jìn)入血管。只要血管被擴(kuò)開，就可除去擴(kuò)張器。擴(kuò)張后出血通常會增加，這時候可以使用紗布墊控制出血。沿著導(dǎo)絲放置導(dǎo)管，在導(dǎo)管進(jìn)入皮膚之前，要控制住導(dǎo)絲。撤除導(dǎo)絲，檢查各個通道的血液回流情況，沖洗所有的通道，然后將導(dǎo)管固定在適當(dāng)?shù)奈恢?。蓋上無菌敷料，然后再撤除鋪巾
7、（圖4）。圖4 使用敷料并發(fā)癥 與鎖骨下靜脈插管相關(guān)的一過性并發(fā)癥包括血胸和氣胸、空氣栓塞、動脈誤穿刺和主動脈穿孔。在插管完成后拍一張胸片來評估各種并發(fā)癥以及導(dǎo)管放置是否正確。一般而言，不正確的放置包括導(dǎo)管橫穿至對側(cè)鎖骨下靜脈，逆行到同側(cè)的頸內(nèi)靜脈或者可能到對側(cè)的頸內(nèi)靜脈?！ ∵h(yuǎn)期的并發(fā)癥包括穿刺靜脈的血栓形成和感染。數(shù)據(jù)顯示，選擇鎖骨下靜脈插管可以減輕但是不能完全消除感染的危險。按照健康促進(jìn)協(xié)會的指南進(jìn)行操作，包括應(yīng)用合適的手部消毒，插管時的大面積隔離，使用氯己定進(jìn)行皮膚消毒，以及每天檢查插管的必要性，有助于減少感染的危險?！ 。∟En
8、glJMed2007;357;e26.December13,2007）
