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1、宮頸癌的放射治療北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉2007年4月值得放療工作者懷念的科學家為什么研究宮頸癌？常見的婦女惡性腫瘤之一乳腺癌，宮頸癌，肺癌，胃癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，直腸癌等中國是全球?qū)m頸癌人數(shù)最多的國家足夠多的病例值得研究為什么研究宮頸癌？宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主80％以上是IVa以前很好的局部控制可以獲得很好的生存率為什么研究宮頸癌？宮頸癌的組織學：85％鱗狀細胞癌對放射治療敏感性高：放射治療能發(fā)揮很大作用為什么研究宮頸癌？最能體現(xiàn)放療技術(shù)內(nèi) 容宮頸癌的放化療結(jié)合觀點宮頸癌術(shù)后放療觀點宮頸癌外照射的問題宮頸癌的調(diào)強放射治療宮頸癌影像引導的三維
2、腔內(nèi)放療一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點同步放化療：強調(diào)同步即在放療開始，放療期間及放療剛結(jié)束給予化療期望：可能控制放療射野外的亞臨床病灶增強放療效果損傷增加一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點GOG和SOG的研究：隨機研究，388例無瘤生存期：放化療組明顯高于放療組一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點RTOG的研究：403例，2b-4期，直徑大于5cm的2a，淋巴結(jié)受累5年生存率：放組58%，放加化組73%5年無瘤生存率：放組40%，放加化組67%結(jié)論：對局部晚期宮頸癌，同步放化療能明顯改善預后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點GOG的研究：評價單純順鉑，順鉑加5FU加羥基脲，單純羥基脲對局部晚期
3、宮頸癌的作用GOG研究：明確周療能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宮頸癌，放化療能否改善預后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點結(jié)論：5個研究，共1894例放化療與單純放療相比：復發(fā)率和病死率明顯下降，相對危險性下降30-50%強力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時，加以順鉑為主的化療，可以明顯改善預后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點北京協(xié)和醫(yī)院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb放療：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy化療：順鉑40～60mg周療5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%二宮頸癌術(shù)后放療觀點有以下高危因素的
4、患者需要術(shù)后放療盆腔淋巴結(jié)陽性斷端邊緣距病灶小于3mm深肌層浸潤血管淋巴管瘤栓組織分化差二宮頸癌術(shù)后放療觀點GOG92/RTOG8706:277例Ib手術(shù)，magine(-),LN(-)>1/3間質(zhì)浸潤，LVSI,>４cmtumor隨機分組：觀察：140例未放療放療：137例術(shù)后放療結(jié)果：術(shù)后放療減少局部復發(fā)：21％－14％減少遠處轉(zhuǎn)移：9％－3％改進OS：71％－80％二宮頸癌術(shù)后放療觀點GOG的研究：結(jié)果：64例復發(fā)：放療組23例，未放組41例5年存活率：放療組81%，未放組69%腺癌和腺鱗癌復發(fā)：放療組10%，未放組45%鱗癌復發(fā)：放療組19%，未放組
5、26%62例死亡：放療組25例，未放組37例1期b—2期a宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療可明顯減少復發(fā)危險，在腺癌和腺鱗癌更顯示出放療的價值二宮頸癌術(shù)后放療觀點術(shù)后放療需要特別注意小腸膀胱和乙狀結(jié)腸位置，避免受到過高劑量照射一般盆腔外照射50Gy，加用內(nèi)照射時，注意對直腸的保護內(nèi)照射用單獨陰道施源器，在5-10mm處5-7Gy，共2-3次對年輕患者考慮術(shù)后放療時，需要做卵巢移位或移植術(shù)二宮頸癌術(shù)后放療觀點三宮頸癌外照射的技術(shù)問題外照射的作用：1使宮頸腫瘤縮小，減少出血等癥狀2改善腫瘤浸潤引起的宮頸區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化，使內(nèi)照射容易進行3使內(nèi)照射的高劑量區(qū)能包括腫瘤體積4
6、外照射給予宮旁和淋巴引流區(qū)較高的劑量三宮頸癌外照射的問題照射野的設(shè)計：AP/PASSD技術(shù)射野大小變化很大box式四野射線能量： 6MvX,鈷60機15Mv以上X三宮頸癌外照射的問題低能射線的AP/PA野正常組織劑量高于靶區(qū)三宮頸癌外照射的問題高能射線有較好的均勻分布仍有缺陷三宮頸癌外照射的問題AP/PA野劑量特點：靶區(qū)均在射野內(nèi)，劑量均勻直腸膀胱全部體積均在照射野內(nèi)大部分直腸，膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區(qū)（宮頸及子宮和髂內(nèi)外淋巴結(jié)等）處方劑量一致小部分的膀胱、小腸和直腸接受高出處方劑量0.8%-3.4%的劑量三宮頸癌外照射的問題高能射線box四野照射
7、有較好的劑量分布三宮頸癌外照射的問題BOX野的劑量特點：部分直腸、膀胱和小腸等危及器官的劑量與處方劑量相同，部分則低于處方劑量正常組織沒有特殊高劑量點兩側(cè)股骨及髖關(guān)節(jié)有30%-65%的處方劑量靶區(qū)劑量均勻，但側(cè)野過小易遺漏直腸劑量減少6%-12%，膀胱劑量減少3%-10%，小腸劑量減少10%-15%三宮頸癌外照射的問題傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標記確定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣外界：在真骨盆外1-1.5cm側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合后界：在S2-S3間隙三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題宮頸癌的外照射
8、建議：高能X射線四野照射，有較好的靶區(qū)劑量分布，危及
