拔出阻生牙復(fù)雜牙手術(shù)同意書

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1、京和維康口腔拔除阻生齒、復(fù)雜牙手術(shù)同意書姓名：?????????性別：??出生日期：????年??月??日電話：????????????地址：?????????????????病歷號：診斷：。醫(yī)生將會盡力為您提供最佳的專業(yè)診療服務(wù)。為了保證治療過程盡可能按照預(yù)期順利進(jìn)行，您有必要對相關(guān)事項(xiàng)有一個(gè)正確的理解和認(rèn)識。根據(jù)國家衛(wèi)生醫(yī)療法規(guī)條款和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，患者對所患疾病的病情狀況以及處理方式知情權(quán)，醫(yī)生將在你的授權(quán)簽字后對癥對應(yīng)處理。1．阻生齒復(fù)雜牙拔除主要包括：①阻生齒、劈裂牙、死髓牙、多生牙等拔除；②

2、畸形牙及錯(cuò)位牙③殘根取出；④埋伏牙拔除或開窗。此類手術(shù)是較為復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、術(shù)后局部反應(yīng)及并發(fā)癥較重牙科手術(shù)?；颊咝枞鐚?shí)告知自己的健康狀況、既往史及家族史，醫(yī)生將視情況處置。2．麻醉意外，需及時(shí)對癥處理。患者原有的一些全身病可能發(fā)作，需要預(yù)防性和應(yīng)急性治療。3．牙或牙根折斷，可按具體情況手術(shù)取出或保留觀察。4．埋伏牙由于過度深在，可能無法取出。為使手術(shù)順利完成需要做附加切口。5．鄰牙損傷或松動視情在術(shù)中固定或需拔除。鄰近牙齦、黏膜裂開可藥物治療或縫合局部鄰牙大量充填體存在時(shí)，可能出現(xiàn)充填體脫落或牙齒劈裂

3、需重新充填或拔除。6．術(shù)后面部腫痛、開口受限、吞咽疼痛及發(fā)熱等嚴(yán)重全身反應(yīng)需及時(shí)來醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)生將對癥處理。7．術(shù)后出血或感染，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，予以止血、換藥、抗菌素等治療。8．術(shù)后有時(shí)半側(cè)下唇或舌麻木、持續(xù)時(shí)間不定，給予藥物治療或物理治療。9．發(fā)生牙槽骨或頜骨骨折，需將骨折片取出或復(fù)位固定治療。10．發(fā)生口腔上頜竇瘺或牙根進(jìn)入上頜竇，可采用保守治療觀察或手術(shù)取出牙根并修補(bǔ)瘺孔等治療。11．發(fā)生下頜關(guān)節(jié)不適、疼痛可給予對癥處理及物理治療。12．醫(yī)生將對其他手術(shù)意外及并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。13．我同意將我的病歷

4、資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流。以上各項(xiàng)內(nèi)容我已詳細(xì)閱讀并理解，我確定愿意承擔(dān)治療中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并遵守醫(yī)囑，同意接受治療并承擔(dān)治療的全部費(fèi)用。患者簽字：??????????????????醫(yī)生簽字：??????????????受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：??????????????與患者關(guān)系：4京和維康口腔????????????????????????????????????????????????????年??月??日我的牙齒____經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易?/p>

5、己要求拔除我的牙齒___。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致4京和維康口腔不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤

6、、放射治療后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg。4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會發(fā)生以下情況：1、牙折斷2、牙槽骨折斷3、上頜結(jié)節(jié)折斷4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5、下頜骨折斷6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位7、牙根進(jìn)入上頜竇8、出血9、牙齦損傷10、下唇損傷11、下頜管損傷12、頦神經(jīng)損傷13、舌神經(jīng)損傷14、舌及口底損傷15、上頜竇底穿孔16、拔牙術(shù)后疼痛17、拔牙術(shù)后感染18、

7、干槽癥19、顳下頜關(guān)節(jié)炎20、張口受限21、皮下氣腫。4京和維康口腔同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1、所咬棉卷在30分鐘后取出。2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免

8、用患側(cè)咀嚼。4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：0871-5426856.0871-5026856。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深刻而