牙種植手術(shù)知情同意書

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1、牙種植手術(shù)知情同意書病歷號________病人姓名_________性別____年齡____聯(lián)系電話__________住址______________________________________________________本次就醫(yī)經(jīng)診斷為。根據(jù)雙方協(xié)商決定采用種植義齒修復(fù)。經(jīng)協(xié)商后，定于年月日時(shí)作牙種植體植入術(shù)。術(shù)中醫(yī)院方將采用符合國家醫(yī)藥及生物制品管理法規(guī)認(rèn)可和批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，醫(yī)生以科學(xué)、審慎的態(tài)度認(rèn)真施行手術(shù)。術(shù)前醫(yī)師已向患者本人解釋和說明了有關(guān)手術(shù)前后的各種問題，患者對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題均能理解，同意按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處理，并與醫(yī)師合作，接受牙種植

2、手術(shù)。其他補(bǔ)充說明：1、費(fèi)用介紹：醫(yī)生已向我講清種植義齒費(fèi)用由兩部分組成：種植外科費(fèi)用（包括手術(shù)、耗材）和修復(fù)費(fèi)用，但不包括藥品、檢驗(yàn)、掛號、術(shù)前檢查及其他在橋西口腔醫(yī)院其他科室發(fā)生的費(fèi)用。修復(fù)費(fèi)用包括：修復(fù)基臺、修復(fù)體制作費(fèi)用，根據(jù)所采用材料和修復(fù)方式價(jià)格所有變動(dòng)，術(shù)中有可能需要植骨粉、膠原膜等，并支付相應(yīng)增加的費(fèi)用。種植系統(tǒng)種植體數(shù)目外科費(fèi)用修復(fù)費(fèi)用其他費(fèi)用約：2、種植手術(shù)后相關(guān)事宜及解決方式：一年內(nèi)在我院零費(fèi)用維護(hù)。如患者選用其他材質(zhì)修復(fù)體，價(jià)格高于原協(xié)定修復(fù)體，需補(bǔ)交費(fèi)用差價(jià)。種植后一年內(nèi)失敗者，如不再選擇種植修復(fù)，我們免費(fèi)給予活動(dòng)牙修復(fù)。3、患者需保證已向醫(yī)方如實(shí)提供了自己的

3、病史。醫(yī)方將詳細(xì)解答患者所有問題及可能出現(xiàn)的意外和可能采取的輔助治療措施，患者需同意醫(yī)方安排的治療計(jì)劃。醫(yī)生在術(shù)中可能根據(jù)臨床效果需要而改變種植計(jì)劃，改變治療計(jì)劃需征得患者同意后方可實(shí)施。4、術(shù)中可能因解剖條件差，傷及神經(jīng)管、上頜竇等結(jié)構(gòu)，將根據(jù)情況改變或中止手術(shù)。種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診治療。5、我了解因個(gè)體差異問題，種植手術(shù)后少數(shù)病人可能發(fā)生一系列術(shù)后反應(yīng)如腫脹、疼痛、炎癥、下唇麻木等并發(fā)癥。也可能極少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后麻木等。術(shù)后如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)就診，治療并發(fā)癥所需費(fèi)用本院一律不承擔(dān)。6、醫(yī)生已告知我并知曉目前國際公認(rèn)的種植牙成功率達(dá)85%，

4、十年成功率在85%以上，但對個(gè)人而言無法保證每例種植體永遠(yuǎn)穩(wěn)定，我理解少數(shù)病人在種植術(shù)后不同階段會有種植體脫落、折斷的情況發(fā)生。7、同意我的病例資料及照片資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。經(jīng)治醫(yī)師簽字__________具同意書人簽字___________手術(shù)醫(yī)師簽字__________與病人的關(guān)系_____________年月日