手術(shù)知情同意書

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時(shí)間:2019-05-22

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1、昭通西南醫(yī)院腰椎間盤射頻消融術(shù)知情同意書患者姓名:性別:年齡:床號(hào):住院號(hào):診斷:手術(shù)治療方案:1、手術(shù)方式:2、麻醉方式:一、擬施手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性在我明確表示接受該手術(shù)之前醫(yī)師已將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)向我做了詳細(xì)的說明,本人對(duì)醫(yī)生告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并表示理解。知道手術(shù)治療是一種創(chuàng)傷性的治療手段,也是一種有效的治療手段,但術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥包括但不限于以下情況:1、麻醉并發(fā)癥;2、術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異需變更術(shù)式;3、因病灶的復(fù)雜性或患者的健康等原因需終止手術(shù);4、術(shù)中根據(jù)需要需要增加治療靶點(diǎn)或節(jié)

2、段;5、椎間隙感染、血腫等;6、神經(jīng)根遺留癥狀、麻木、肌無力、發(fā)涼等與神經(jīng)根受壓的程度及時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。個(gè)體差異較大,而非手術(shù)操作問題;7、其它不可預(yù)知的情況。病情復(fù)雜治療效果不明顯。二、需要說明的問題:1、由于該項(xiàng)新技術(shù)是間接減壓而不是直接取出突出的椎間盤組織,從而保護(hù)椎間盤后方纖維環(huán)的完整性與穩(wěn)重性,有利于腰椎的活動(dòng)與穩(wěn)定性,而術(shù)后CT、MRI復(fù)查時(shí)可見到突出物明顯縮小、縮小不明顯或是不縮小等表現(xiàn),而臨床癥狀減輕或消失,這種現(xiàn)象是該項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn),患者及直系親屬需充分理解。2、雖然影像檢查突出物減少或消失,但手術(shù)后局部粘連與疤痕組織壓迫引起的腰痛及下肢放射痛

3、是目前醫(yī)學(xué)上尚未攻克的難題,而且因個(gè)體差異而表現(xiàn)的疼痛輕重不一,術(shù)后經(jīng)過長(zhǎng)期的相關(guān)的多種治療可以緩解、減輕、消失。有個(gè)別人則難以消失,這種現(xiàn)象不能作為手術(shù)失敗的標(biāo)準(zhǔn)。3、腰椎間盤突出13癥不是一種獨(dú)立的疾病,它是由于腰部軟組織因寒冷、潮濕、勞累、不良工作姿勢(shì)等因素長(zhǎng)期反復(fù)累積性的勞損,導(dǎo)致椎間盤退行性病變,纖維環(huán)破裂,髓核脫出的一個(gè)病癥。伴隨它的還有棘上韌帶炎(勞損),腰背肌肉、筋膜炎(勞損),小關(guān)節(jié)韌帶炎(勞損、松弛),骶髂韌帶炎(勞損),局部軟組織無菌性炎癥、水腫,皮神經(jīng)卡壓等多種疾病。上述疾病與椎間盤術(shù)后遺留腰腿痛,腰椎側(cè)彎等現(xiàn)象,需要較長(zhǎng)期輔助綜合治

4、療配合功能鍛煉,方能達(dá)到較好的療效,并逐漸康復(fù)。4、術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑,否則影響療效。本次手術(shù)治療的是,若干年以后同節(jié)段對(duì)側(cè)突出或相鄰節(jié)段的椎間盤突出,是疾病的另一種表現(xiàn),而不是復(fù)發(fā)。最后患者本人明確表示同意做此手術(shù)。患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽字:年月日主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:年月日科主任(上級(jí)醫(yī)師)簽名:年月日13昭通西南醫(yī)院小針刀手術(shù)知情同意書患者姓名:??????????性別?:??????????年齡?:?????????床號(hào):住院號(hào):?診斷:手術(shù)治療方案:1、手術(shù)方式:2、麻醉方式:尊敬的病友:您好!首先感謝您對(duì)我們工作的信任、支持和配合

5、!為了建立一個(gè)醫(yī)患之間的和諧環(huán)境,為了您的及時(shí)有效治療,請(qǐng)您認(rèn)真理解以下條款,如同意,請(qǐng)簽字確認(rèn)。一、患者如果有其他器質(zhì)性疾病的合并癥,或有某種不適感,請(qǐng)主動(dòng)如實(shí)告知。二、在接受我們針刀治療期間,如果同時(shí)偶發(fā)其他疾病,應(yīng)視為正?,F(xiàn)象,純屬巧合,與針刀治療無關(guān)。三、我們的針刀療法猶如針灸,并無痛苦,只有短暫的酸脹感,不會(huì)產(chǎn)生太大的刺激,但由于個(gè)別患者心理緊張,或因特殊的個(gè)體因素等原因,在初診或復(fù)診時(shí),假如萬一出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的意外情況,(如:心、腦血管病變、精神性病變發(fā)作等等)。這是極少數(shù)人的特異性體質(zhì)引起,其不良后果與我們無關(guān)!四、我們?yōu)槟愕慕】抵荒鼙M力,而不能

6、保證一定能夠治好你的疾病。五、因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素,在術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外,并發(fā)癥及預(yù)后向你告知如下:1、麻醉意外,如:麻藥過敏、中毒等。2、術(shù)后感染,如針孔,深部間隙。3、術(shù)中脊髓、血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙等。4、術(shù)后癥狀無改善或加重,或可能患者存在有潛伏未發(fā)現(xiàn)的其他疾病導(dǎo)致病情的變化。5、療效不明顯,術(shù)后復(fù)發(fā)及其他難以預(yù)料的意外發(fā)生(個(gè)體差異)等。6、病情嚴(yán)重,體質(zhì)虛弱,耐受13酸脹感極差患者,治療可能失敗。7、你有權(quán)知道該療法的性質(zhì)、目的及其危險(xiǎn)性,有權(quán)選擇同意或拒絕已擬定的治療方案。8、作為患者(及患者家屬、關(guān)系人),醫(yī)師已向我做了詳

7、細(xì)的解釋,并已充分了解小?針刀療法是目前適當(dāng)?shù)倪x擇。但是,仍然存在無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期的治療效果對(duì)此表示理解。愿意接受和配合醫(yī)生給我做小針刀微創(chuàng)松解療法。我已經(jīng)仔細(xì)閱讀以上條款,并且已知情,我自愿簽字同意醫(yī)生為我施行小針刀微創(chuàng)松解療法,并自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部合理的治療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用,不要醫(yī)師負(fù)責(zé)。附:治療后請(qǐng)注意以下事項(xiàng):1、針刀治療一次,7—15天后復(fù)診(門診患者),3—5次為一個(gè)療程。2、走出治療室,應(yīng)適當(dāng)休息一會(huì)。若有乏力、惡心、頭昏、胸悶等不適癥狀,半小時(shí)內(nèi)不要離開侯診室,防止術(shù)后暈針的發(fā)生。3、治療后,當(dāng)天不宜進(jìn)行局部熱敷、理療及按摩等其他任何治

8、療,以防治療部位?有水腫或血腫的發(fā)生,否則責(zé)任自負(fù)。

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