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1、通榆縣紅十字醫(yī)院姓名：住院號：手術(shù)治療知情同意書患者姓名:性別：年齡：住院號：病房號：病床號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：手術(shù)中、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險等情況：1麻醉意外，心臟驟停，呼吸和循環(huán)衰竭。2術(shù)中失血過多休克、術(shù)中決定術(shù)式，術(shù)中可能出現(xiàn)心腦及其他意外。3術(shù)后因切口感染切口延期愈合、不愈合4.術(shù)中放置引流，術(shù)中決定術(shù)式5.心腦肺腎并發(fā)癥（心梗，腦梗，腦出血，重要器官栓塞等），危及生命6.其他難以預(yù)料的并發(fā)癥，危及生命的可能。告知者(簽字)年月日患方意見：手術(shù)中可能出現(xiàn)的危險，并發(fā)癥等情況醫(yī)師已向患者本人（患方家屬）告知交代，患者方面充分考
2、慮和理解可能遇到的風(fēng)險，經(jīng)權(quán)衡利弊，同意選擇并接受該項診療服務(wù)。接受手術(shù)過程中，如遇不能獨立行使知情同意權(quán)力的情況，同意由代理人代行知情同意權(quán)，具體委托《見患者知情同意權(quán)授權(quán)委托書》患者簽字或畫押：年月日（代理人簽字或畫押）年月日手術(shù)治療知情同意書theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscor
3、eof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic通榆縣紅十字醫(yī)院姓名：住院號：患者姓名：性別：年齡：住院號：病房號：病床號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：手術(shù)中、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險等情況：1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都有可能產(chǎn)生副作用，包括惡心，皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危至生命。3我理解此手術(shù)可
4、能發(fā)生的危險。1）心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等），危及生命2）術(shù)中副損傷（神經(jīng)損傷致下肢感覺異常，足背屈伸受限，血管損傷致出血，影響遠(yuǎn)肢端活動）3）術(shù)后感染，傷口不愈合，傷口瘢痕。4）術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，5）下肢靜脈炎，靜脈血栓的可能。6）如囊腫與肌組織粘連重，需做部分肌腱，肌肉組織切除，小腿肌力受影響7）其它目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥告知者(簽字)年月日患方意見：手術(shù)中可能出現(xiàn)的危險，并發(fā)癥等情況醫(yī)師已向患者本人（患方家屬）告知交代，患者方面充分考慮和理解可能遇到的風(fēng)險，經(jīng)權(quán)衡利弊，同意選擇并接受該項診療服務(wù)。接受手術(shù)過程中，如遇不能獨立行
5、使知情同意權(quán)力的情況，同意由代理人代行知情同意權(quán)，具體委托《見患者知情同意權(quán)授權(quán)委托書》患者簽字或畫押：年月日（代理人簽字或畫押年月日）手術(shù)治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：住院號：病房號：病床號：theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regu
6、latedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic通榆縣紅十字醫(yī)院姓名：住院號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：手術(shù)中、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險等情況：1麻醉意外，呼吸和循環(huán)衰竭；2術(shù)中副損傷，術(shù)中失血過多休克；3、因闌尾壞疽或形成膿腫不能切除，術(shù)中決定術(shù)式；4、術(shù)中有放置引流可能；5、粘連較重，腸管損傷，腸瘺；6、術(shù)后腹腔膿腫形成可能；7、術(shù)后粘連性腸梗阻，二次手術(shù)的可能；8、闌尾殘
7、端炎；9、術(shù)后切口感染，切口延期愈合；10、該患患有冠心病，高心病，肺氣腫，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)心臟驟停、腦出血、腦血栓加重等嚴(yán)重性并發(fā)癥，可至死亡，由于上述原因所致死亡，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任，一切后果自負(fù)；11、術(shù)后并發(fā)心、腦、肺、腎及其他難以預(yù)料的意外，危及生命的可能。告知者(簽字)年月日患方意見：手術(shù)中可能出現(xiàn)的危險，并發(fā)癥等情況醫(yī)師已向患者本人（患方家屬）告知交代，患者方面充分考慮和理解可能遇到的風(fēng)險，經(jīng)權(quán)衡利弊，同意選擇并接受該項診療服務(wù)。接受手術(shù)過程中，如遇不能獨立行使知情同意權(quán)力的情況，同意由代理人代行知情同意權(quán)，具體委托《見患者知情同意權(quán)
8、授權(quán)委托書》患者簽字或畫押：年月日（代理人簽字或畫押年月日）手術(shù)知情同意書患者姓名:性別：-年齡：住院號：病
