瘺管手術(shù)知情同意書

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1、大竹時代醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名：張國林性別：男年齡：歲科別：外科——13床因患：肛周瘺管需要施行瘺管切除術(shù)手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重

2、者可致休克，危及生命；3)術(shù)后可能發(fā)生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如術(shù)前患心臟病或隱性心臟病，糖尿病、高血壓等，可能在術(shù)中，術(shù)后突發(fā)；5)術(shù)中術(shù)后出血；6)術(shù)后復(fù)發(fā)；7)術(shù)后肛門排便功能障礙；8)切后并發(fā)癥：出血、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；9)脂肪栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；10)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；11)心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；12)尿路感染及腎衰；13)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；14)水電解質(zhì)平衡紊亂；15)誘發(fā)原有疾病惡化；16)術(shù)前其他不可預(yù)料的并發(fā)癥；4.我

3、理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果?；颊咧檫x擇l告知患者可選擇在上級醫(yī)院行腹腔鏡治療，但患者要求在大竹時代醫(yī)院行開腹膽囊切除術(shù)，拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，一切后果自負(fù)；l我同意大竹時代醫(yī)院醫(yī)生的處理方法；l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽

4、名日期年月日患者親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名李江/陳東簽名日期2012年07月07日