手術(shù)知情同意書

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1、昭通西南醫(yī)院腰椎間盤射頻消融術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：床號：住院號：診斷：手術(shù)治療方案：1、手術(shù)方式：2、麻醉方式：一、擬施手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥和危險性在我明確表示接受該手術(shù)之前醫(yī)師已將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險向我做了詳細的說明，本人對醫(yī)生告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并表示理解。知道手術(shù)治療是一種創(chuàng)傷性的治療手段，也是一種有效的治療手段，但術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥包括但不限于以下情況：1、麻醉并發(fā)癥；2、術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異需變更術(shù)式；3、因病灶的復(fù)雜性或患者的健康等原因需終止手術(shù)；4、術(shù)中根據(jù)需要需要增加治療靶點或節(jié)

2、段；5、椎間隙感染、血腫等；6、神經(jīng)根遺留癥狀、麻木、肌無力、發(fā)涼等與神經(jīng)根受壓的程度及時間長短有關(guān)。個體差異較大，而非手術(shù)操作問題；7、其它不可預(yù)知的情況。病情復(fù)雜治療效果不明顯。二、需要說明的問題：1、由于該項新技術(shù)是間接減壓而不是直接取出突出的椎間盤組織，從而保護椎間盤后方纖維環(huán)的完整性與穩(wěn)重性，有利于腰椎的活動與穩(wěn)定性，而術(shù)后CT、MRI復(fù)查時可見到突出物明顯縮小、縮小不明顯或是不縮小等表現(xiàn)，而臨床癥狀減輕或消失，這種現(xiàn)象是該項技術(shù)的特點，患者及直系親屬需充分理解。2、雖然影像檢查突出物減少或消失，但手術(shù)后局部粘連與疤痕組織壓迫引起的腰痛及下肢放射痛

3、是目前醫(yī)學(xué)上尚未攻克的難題，而且因個體差異而表現(xiàn)的疼痛輕重不一，術(shù)后經(jīng)過長期的相關(guān)的多種治療可以緩解、減輕、消失。有個別人則難以消失，這種現(xiàn)象不能作為手術(shù)失敗的標準。3、腰椎間盤突出13癥不是一種獨立的疾病，它是由于腰部軟組織因寒冷、潮濕、勞累、不良工作姿勢等因素長期反復(fù)累積性的勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性病變，纖維環(huán)破裂，髓核脫出的一個病癥。伴隨它的還有棘上韌帶炎（勞損），腰背肌肉、筋膜炎（勞損），小關(guān)節(jié)韌帶炎（勞損、松弛），骶髂韌帶炎（勞損），局部軟組織無菌性炎癥、水腫，皮神經(jīng)卡壓等多種疾病。上述疾病與椎間盤術(shù)后遺留腰腿痛，腰椎側(cè)彎等現(xiàn)象，需要較長期輔助綜合治

4、療配合功能鍛煉，方能達到較好的療效，并逐漸康復(fù)。4、術(shù)后嚴格遵醫(yī)囑，否則影響療效。本次手術(shù)治療的是，若干年以后同節(jié)段對側(cè)突出或相鄰節(jié)段的椎間盤突出，是疾病的另一種表現(xiàn)，而不是復(fù)發(fā)。最后患者本人明確表示同意做此手術(shù)。患者/法定監(jiān)護人/委托代理人簽字：年月日主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月日科主任（上級醫(yī)師）簽名：年月日13昭通西南醫(yī)院小針刀手術(shù)知情同意書患者姓名：??????????性別?：??????????年齡?：?????????床號：住院號：?診斷：手術(shù)治療方案：1、手術(shù)方式：2、麻醉方式：尊敬的病友：您好！首先感謝您對我們工作的信任、支持和配合

5、！為了建立一個醫(yī)患之間的和諧環(huán)境，為了您的及時有效治療，請您認真理解以下條款，如同意，請簽字確認。一、患者如果有其他器質(zhì)性疾病的合并癥，或有某種不適感，請主動如實告知。二、在接受我們針刀治療期間，如果同時偶發(fā)其他疾病，應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，純屬巧合，與針刀治療無關(guān)。三、我們的針刀療法猶如針灸，并無痛苦，只有短暫的酸脹感，不會產(chǎn)生太大的刺激，但由于個別患者心理緊張，或因特殊的個體因素等原因，在初診或復(fù)診時，假如萬一出現(xiàn)不可預(yù)測的意外情況，（如：心、腦血管病變、精神性病變發(fā)作等等）。這是極少數(shù)人的特異性體質(zhì)引起，其不良后果與我們無關(guān)！四、我們?yōu)槟愕慕】抵荒鼙M力，而不能

6、保證一定能夠治好你的疾病。五、因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，在術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外，并發(fā)癥及預(yù)后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻藥過敏、中毒等。2、術(shù)后感染，如針孔，深部間隙。3、術(shù)中脊髓、血管神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙等。4、術(shù)后癥狀無改善或加重，或可能患者存在有潛伏未發(fā)現(xiàn)的其他疾病導(dǎo)致病情的變化。5、療效不明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)及其他難以預(yù)料的意外發(fā)生（個體差異）等。6、病情嚴重，體質(zhì)虛弱，耐受13酸脹感極差患者，治療可能失敗。7、你有權(quán)知道該療法的性質(zhì)、目的及其危險性，有權(quán)選擇同意或拒絕已擬定的治療方案。8、作為患者（及患者家屬、關(guān)系人），醫(yī)師已向我做了詳

7、細的解釋，并已充分了解小?針刀療法是目前適當?shù)倪x擇。但是，仍然存在無法保證一定能夠達到預(yù)期的治療效果對此表示理解。愿意接受和配合醫(yī)生給我做小針刀微創(chuàng)松解療法。我已經(jīng)仔細閱讀以上條款，并且已知情，我自愿簽字同意醫(yī)生為我施行小針刀微創(chuàng)松解療法，并自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部合理的治療風(fēng)險和費用，不要醫(yī)師負責(zé)。附:治療后請注意以下事項：1、針刀治療一次，7—15天后復(fù)診（門診患者），3—5次為一個療程。2、走出治療室，應(yīng)適當休息一會。若有乏力、惡心、頭昏、胸悶等不適癥狀，半小時內(nèi)不要離開侯診室，防止術(shù)后暈針的發(fā)生。3、治療后，當天不宜進行局部熱敷、理療及按摩等其他任何治

8、療，以防治療部位?有水腫或血腫的發(fā)生，否則責(zé)任自負。