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《種植手術(shù)知情同意書.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、種植手術(shù)知情同意書患者姓名：__________性別：____年齡：_____住址：____________________________電話：________________疾病介紹和治療建議：臨床診斷____________________________，需要在___________麻醉下進行____________________治療。治療項目：①種植修復(fù)治療牙齒種植也叫人工牙齒種植，并不是真的種上自然牙齒，而是通過醫(yī)學(xué)方式，將與人體骨質(zhì)兼容性高的純鈦金屬經(jīng)過精密的涉及，制造成類似牙根的圓柱體或其他形狀，以
2、外科小手術(shù)的方式植入缺牙區(qū)的牙槽骨內(nèi)，經(jīng)過1—3個月后，當(dāng)人工牙根與牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。①種植修復(fù)治療潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊問題可與我的醫(yī)生討論。一、我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。如：麻醉過敏、休克、驚厥等。二、我了解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心，皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危機生命。三、我理解此治療可能
3、發(fā)生以下風(fēng)險：1.種植手術(shù)的成功與植入去骨組織的質(zhì)量密切相關(guān)，骨量不足可能造成牙槽骨側(cè)壁穿孔損傷鄰近組織，進入鼻腔，上頜竇，下頜神經(jīng)等，若出現(xiàn)上述情況，將有手術(shù)失敗種植體脫落的可能。種植術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)，藥物和麻醉的并發(fā)癥：可能發(fā)生腫脹，疼痛，局部麻醉，牙齒損傷，感染，延遲愈合等四、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。五、我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要危險因
4、素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)一下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。六、我的醫(yī)生已告知我種植義齒修復(fù)有一定失敗率，
5、不能保證所有植入的種植體永遠穩(wěn)固并且有效行使功能，我已知曉并理解術(shù)后可能會發(fā)生種植體松動甚至脫落，如果這種情況發(fā)生，我將積極配合醫(yī)生做好種植義齒治療失敗的處置及進一步的治療工作。七、我同意醫(yī)生根據(jù)我的具體情況為我設(shè)計的牙種植修復(fù)治療方案同意醫(yī)生為我實施牙種植修復(fù)手術(shù)，并授權(quán)醫(yī)生為我選擇種植體類型及在術(shù)中根據(jù)植入床及手術(shù)的具體情況對手術(shù)方案作修改和完善。八、我已向醫(yī)生闡明了病史問卷上所列的疾病和不適，我確認已向醫(yī)生如實提供了自己的病史及治療要求。我滿意醫(yī)生對我關(guān)于此次治療所有問題的回答，我也知道我有權(quán)在術(shù)前任何時候取消
6、我的手術(shù)同意書。九、醫(yī)生已告知我種植牙的成功很大程度有賴于遵醫(yī)囑復(fù)診，我將積極配合醫(yī)生為我指定的治療計劃及復(fù)診時間安排。我如因自身原因未及時復(fù)診，如產(chǎn)生不良后果，我自行承擔(dān)。十、我已了解種植義齒與其鄰牙須保持清潔，我將配合醫(yī)生進行口腔衛(wèi)生維護，此次為我做種植手術(shù)的醫(yī)生如因故不能繼續(xù)為我完成種植治療，我同意康馨口腔指定其他醫(yī)生為我繼續(xù)進行治療，并保證配合醫(yī)生。十一、我同意我的病歷資料（含照片資料）被用于非商業(yè)目的的教學(xué)及學(xué)術(shù)交流。①種植修復(fù)治療治療費用：種植的總費用為人民幣￥___________元，費用分為兩部分，具
7、體如下：一.種植體費用￥___________元二.種植體上部牙冠費用￥___________元，此費用根據(jù)您所選的牙冠項目來定。不包含在種植項目總費用的其他費用有：A.附著齦手術(shù)費B.上頜竇提升費（內(nèi)提升/外提升）C.骨膜.骨粉植入費D.種植外科導(dǎo)板費十二、我保證嚴格按照上述醫(yī)囑主動積極配合并按時治療。若因我未能遵照上述醫(yī)囑主動積極配合并按時治療，其后果由我自行承擔(dān)。十三、我若在康馨口腔治療期間，同時接受其他醫(yī)療機構(gòu)的治療，則須征得康馨口腔的書面同意，并征得其他醫(yī)療機構(gòu)的書面同意，若因我未告知康馨口腔而造成的后果，
8、有我自行承擔(dān)。十四、若我無故終止在康馨口腔的治療，自終止之日起，我若出現(xiàn)不適和其他現(xiàn)象，全部由我自行承擔(dān)。十五、本協(xié)議醫(yī)生簽名及患者或其法定代理人（監(jiān)護人）或患者授權(quán)親屬簽字后生效，本協(xié)議一式兩份，醫(yī)生執(zhí)存一份，患者執(zhí)存一份?；颊咧檫x擇A.我已詳細閱讀并理解以上信息，所有本人的疑問已經(jīng)獲得康馨口腔工作人員的完整回答，本人對所獲得的的信息和回答
