手術(shù)知情同意書.doc

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1、現(xiàn)代皮膚病醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：擬行麻醉：表面浸潤麻醉/局部麻醉手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1)我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2)我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3)我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、

2、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣；4)我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5)我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1)出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2)感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3)瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)

3、醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4)可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。5)任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：1)術(shù)后效果不滿意，不能完全消失。2)術(shù)后局部瘢痕攣縮，肢體活動受限。3）術(shù)后局部皮瓣部分壞死，需再次手術(shù)，費(fèi)用自理。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的

4、相關(guān)問題。l我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到操作百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日