闌尾手術(shù)知情同意書.doc

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1、闌尾手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。闌尾是附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的管狀器官。其遠(yuǎn)端為盲端，故當(dāng)闌尾腔被增生的淋巴濾泡或糞石阻塞時(shí)，易導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)感染，而形成急性闌尾炎。而闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，查體時(shí)表現(xiàn)為右下腹部的壓痛。早期手術(shù)治療是急性闌尾炎的主要也是最有效的治療手段。若不及時(shí)手術(shù)，闌尾的炎癥發(fā)展會(huì)造成闌尾血運(yùn)障礙而出現(xiàn)闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門靜脈炎等并發(fā)癥。故絕大多數(shù)闌

2、尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。手術(shù)方式主要是闌尾切除術(shù)，若在闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除，此時(shí)手術(shù)操作較簡(jiǎn)易，術(shù)后并發(fā)癥亦少。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我闌尾手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能致休克，

3、危及生命；2)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；3)術(shù)中腸管損傷；4)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，可能需要行二次手術(shù)；5)術(shù)后腹腔感染，盆腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉；6)術(shù)后闌尾殘端破裂致膿腫形成；7)術(shù)后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥；8)術(shù)后糞瘺、腹壁竇道形成；9)闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌；10)術(shù)后粘連性腸梗阻；11)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；12)女性不孕癥；13)急性、慢性闌尾炎誤診可能；14)傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；15)如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞

4、等；16)其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病

5、情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日