肛瘺手術(shù)知情同意書.doc

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1、患者姓名：/性別：/年齡：/歲病歷號(hào)：/疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有:肛瘺,需要在硬膜外麻醉下進(jìn)行肛瘺切除術(shù)。治療方案及替代方案：1、少食辛辣刺激食物，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉；2、注射療法；3、紅外線凝固療法；4、藥物治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策　　醫(yī)生告知我肛瘺切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥

2、物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)；2)術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式；3)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；4)術(shù)中損傷周圍組織器官、腸管等；5)術(shù)中新發(fā)現(xiàn)病灶?需要改變手術(shù)方式；6）術(shù)后尿潴留，疼痛；術(shù)后肛緣皮贅?biāo)[、排便不盡感；7)術(shù)后肛門狹窄、排便困難；術(shù)后大便失禁；8)術(shù)后創(chuàng)面出血、滲血，嚴(yán)重者需再次手術(shù)；9)術(shù)后肛周感染、肛裂形成，術(shù)后腸瘺；10)術(shù)

3、后復(fù)發(fā)；11)術(shù)后局部感染蔓延，肛周膿腫形成，須再次行手術(shù)治療；12)術(shù)后大便習(xí)慣性狀改變，排便時(shí)肛門疼痛不適、出血等可能；13)傷口積液、感染、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成；14)如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞可能，嚴(yán)重者猝死可能；15）肛腸粘膜脫垂、外翻；16)其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后

4、如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)

5、行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯諘r(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日時(shí)分