痔瘡手術(shù)知情同意書.doc

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1、姓名:性別:年齡:科室:住院號(hào):術(shù)前診斷：混合痔擬定手術(shù)方式混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)擬定麻醉方式椎管內(nèi)麻醉擬定手術(shù)日期2016.02.22手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行上述手術(shù)治療。該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來說，手術(shù)和麻醉過程是安全的，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證手術(shù)的效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，這些意外和并發(fā)癥包括但不限于：1.麻醉意外。2.術(shù)中及術(shù)后大出血。3.依術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式。4.術(shù)中損傷周圍組織或器官。5.

2、術(shù)后肛門失禁、肛門狹窄、大便習(xí)慣改變，有便意感。6.術(shù)后切口感染、切口愈合不良、切口裂開。7.術(shù)后并發(fā)其他系統(tǒng)、器官功能障礙。8.肛周膿腫、直腸周圍膿腫形成，9.其他罕見的、不可預(yù)料的并發(fā)癥及意外。10.心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；11.小便難解，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。醫(yī)師簽字我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的告知后，現(xiàn)已完全理解，其中第1條款對(duì)患者適用，經(jīng)慎重考慮，我決定做此手術(shù)，做術(shù)中快速冰凍切片。我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇到緊急情況

3、時(shí)，為保障患者的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用?；颊弑救撕灻悍ǘūO(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：與患者關(guān)系：（附有效證件復(fù)印件/授權(quán)文件）2016年02月22日