新版手術(shù)知情同意書.doc

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1、.手術(shù)知情同意書姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào):術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：患者因患疾病，需行手術(shù)治療。醫(yī)師針對(duì)患者病情，結(jié)合我院現(xiàn)有診療技術(shù)水平及條件，告知了目前可行的治療方案，包括保守治療方案等替代方案，并給出上述推薦方案。已向患方充分闡述了不同方案的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施上述推薦方案的必要性。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已充分向（患者近親屬、代理人）交代并說(shuō)明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，

2、請(qǐng)書面表明意愿并簽字。其他可供選擇治療方案：1、2、3、4、經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分我是患者（本人）的委托代理人或監(jiān)護(hù)人，患者因患疾病，在貴院治療。我已經(jīng)理解醫(yī)師向我說(shuō)明相關(guān)治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及不做手術(shù)的后果，我自愿選擇接受醫(yī)師所推薦的手術(shù)治療方案進(jìn)行治療。醫(yī)師以上說(shuō)明及舉例講解的共條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解。我知曉手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥等，愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中病情判斷和患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師以已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再以上述問(wèn)題提出異議?；挤綑?quán)利人是否同

3、意手術(shù)：患者（代理人/監(jiān)護(hù)人）簽名：患者委托代理人/監(jiān)護(hù)人（與患者關(guān)系）：年月日時(shí)分精選范本.手術(shù)不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知的基本內(nèi)容如下：1、手術(shù)中根據(jù)病情按醫(yī)療原則確定手術(shù)方式；2、因患者病情（危重、復(fù)雜、全身?xiàng)l件差）、個(gè)體差異，手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾病突發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎衰竭、DIC等）或者發(fā)生其他難以預(yù)料的病情變化，可能危及生命；3、術(shù)中可能發(fā)生大出血、失血性休克，危及生命；4、手術(shù)中因解剖異常、嚴(yán)重粘連，為了達(dá)到治療目的，可能無(wú)法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官，需要對(duì)相應(yīng)的器官進(jìn)行修

4、補(bǔ)或重建；5、手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等，手術(shù)中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；6、手術(shù)后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏、胰漏、腸漏、穩(wěn)合漏以及其他病情變化，可能危及生命，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)；7、8、9、10、11、其他無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以上共項(xiàng)，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情?；颊撸ǚǘūO(jiān)護(hù)人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：談話醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分精選范本