肛腸手術(shù)知情同意書.doc

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1、肛腸手術(shù)知情同意書患者姓名___________性別____年齡____婚否____術(shù)前診斷_________________擬定手術(shù)方式_________________________________________________________擬定麻醉方式__________擬定手術(shù)日期______年______月______日既往病史：有無手術(shù)史有□無□有無傳染病史（如肝炎、結(jié)核、HIV陽性等）有□（）無□有無心、肺、腎、血液和其他臟系的疾病?。ㄈ缒[瘤、冠心病、糖尿病、中風(fēng)、出凝血機(jī)制障

2、礙等）有□（）無□（患者應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)院既往病史，否則由此引起的后果院方不承擔(dān)法律責(zé)任）手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)，高難度的治療方法，鑒于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡等因素，又由于已知和無法預(yù)見的原因，手術(shù)有可能會(huì)發(fā)生失敗，并發(fā)癥，損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和密切觀察的情況下，仍可能在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)下列意外風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，現(xiàn)介紹如下：1、麻醉過程中，可能出現(xiàn)呼吸、心臟驟停等意外危險(xiǎn)2、肛門直腸手術(shù)常會(huì)再現(xiàn)肛門墜脹、疼痛、大便難解、便次增多

3、、大便帶血、排尿不暢、尿潴留等現(xiàn)象，亦可能出現(xiàn)肛門功能障礙、直腸陰道瘺、性功能障礙等3、手術(shù)過程中，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術(shù)中難以控制的出血、并發(fā)損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變無法切除或不能全部切除，病灶性質(zhì)需病檢后待定。4、術(shù)后傷口感染，到局部疼痛，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后水腫、疼痛、水腫開成后可能無法完全消退，開成皮贅需行修整，特異性疤痕體質(zhì)患者，常會(huì)出現(xiàn)切口肉芽增生，瘢痕攣縮等現(xiàn)象5、因痔瘡復(fù)雜不能一交性把痔瘡切除，需再次或多次手術(shù)治療6、肛門狹窄、肛門失禁或并

4、發(fā)術(shù)后大出血，肛門括約肌功能下降，感覺異常7、術(shù)中術(shù)后并發(fā)心腦血管意外，靜脈血栓或其它意外情況8、術(shù)后10天左右為結(jié)扎線脫落期，患者大便干結(jié)、久蹲用力、腹瀉、劇烈活動(dòng)、過度勞累、飲酒嗜辣、感染組織修復(fù)遲緩等因素，常導(dǎo)致不同程度的出血甚至大出血9、肛瘺或肛門膿腫有時(shí)內(nèi)口及瘺道暫時(shí)閉合，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后假性愈合，有復(fù)發(fā)可能，如病灶廣泛，手術(shù)范圍較大常引起肛門變形，肛管皮膚缺損、狹窄及不同程度的肛門閉鎖不嚴(yán)，排便功能障礙10、痔瘡手術(shù)不存在根治問題，術(shù)后因各種因素可能再次形成痔瘡11、傷口遷延愈合，反復(fù)感

5、染，傷口愈合后因瘢痕組織的形成，肛門擴(kuò)張功能不如術(shù)前，一定時(shí)間內(nèi)易出現(xiàn)肛裂或自覺，肛門狹小，屬正?，F(xiàn)象，數(shù)月后可自行緩解以上可能出現(xiàn)的意外及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，已告知患者和家屬，患者和家屬對(duì)以上情況表示理解和同意，已知上述可能發(fā)生的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，并同意手術(shù)，在本記錄單簽字為證?；颊?家屬簽字：__________________年______月______日手術(shù)醫(yī)生簽字：__________________年______月______日