肛腸手術知情同意書.doc

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1、肛腸手術知情同意書患者姓名___________性別____年齡____婚否____術前診斷_________________擬定手術方式_________________________________________________________擬定麻醉方式__________擬定手術日期______年______月______日既往病史：有無手術史有□無□有無傳染病史（如肝炎、結核、HIV陽性等）有□（）無□有無心、肺、腎、血液和其他臟系的疾病?。ㄈ缒[瘤、冠心病、糖尿病、中風、出凝血機制障

2、礙等）有□（）無□（患者應如實告知醫(yī)院既往病史，否則由此引起的后果院方不承擔法律責任）手術是一種高風險，高難度的治療方法，鑒于目前醫(yī)學技術水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡等因素，又由于已知和無法預見的原因，手術有可能會發(fā)生失敗，并發(fā)癥，損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況，即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和密切觀察的情況下，仍可能在術中或術后出現(xiàn)下列意外風險或并發(fā)癥，現(xiàn)介紹如下：1、麻醉過程中，可能出現(xiàn)呼吸、心臟驟停等意外危險2、肛門直腸手術常會再現(xiàn)肛門墜脹、疼痛、大便難解、便次增多

3、、大便帶血、排尿不暢、尿潴留等現(xiàn)象，亦可能出現(xiàn)肛門功能障礙、直腸陰道瘺、性功能障礙等3、手術過程中，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術中難以控制的出血、并發(fā)損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術中發(fā)現(xiàn)病變無法切除或不能全部切除，病灶性質需病檢后待定。4、術后傷口感染，到局部疼痛，傷口愈合時間延長，術后水腫、疼痛、水腫開成后可能無法完全消退，開成皮贅需行修整，特異性疤痕體質患者，常會出現(xiàn)切口肉芽增生，瘢痕攣縮等現(xiàn)象5、因痔瘡復雜不能一交性把痔瘡切除，需再次或多次手術治療6、肛門狹窄、肛門失禁或并

4、發(fā)術后大出血，肛門括約肌功能下降，感覺異常7、術中術后并發(fā)心腦血管意外，靜脈血栓或其它意外情況8、術后10天左右為結扎線脫落期，患者大便干結、久蹲用力、腹瀉、劇烈活動、過度勞累、飲酒嗜辣、感染組織修復遲緩等因素，常導致不同程度的出血甚至大出血9、肛瘺或肛門膿腫有時內口及瘺道暫時閉合，術中難以發(fā)現(xiàn)，術后假性愈合，有復發(fā)可能，如病灶廣泛，手術范圍較大常引起肛門變形，肛管皮膚缺損、狹窄及不同程度的肛門閉鎖不嚴，排便功能障礙10、痔瘡手術不存在根治問題，術后因各種因素可能再次形成痔瘡11、傷口遷延愈合，反復感

5、染，傷口愈合后因瘢痕組織的形成，肛門擴張功能不如術前，一定時間內易出現(xiàn)肛裂或自覺，肛門狹小，屬正常現(xiàn)象，數月后可自行緩解以上可能出現(xiàn)的意外及手術風險和并發(fā)癥，已告知患者和家屬，患者和家屬對以上情況表示理解和同意，已知上述可能發(fā)生的各項風險，并同意手術，在本記錄單簽字為證?；颊?家屬簽字：__________________年______月______日手術醫(yī)生簽字：__________________年______月______日