痔瘡切除術(shù)知情同意書(shū).doc

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1、官莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院肛腸手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名：尉志立性別：男年齡：33病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行痔瘡切除術(shù)或吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）。痔是肛管直腸末端的肛墊組織發(fā)生的病理改變和/或異常移位。本病為臨床常見(jiàn)、多發(fā)病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發(fā)，發(fā)病率約為67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多種學(xué)說(shuō)，如靜脈曲張學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)等。本病屬中醫(yī)“內(nèi)痔”“外痔”“內(nèi)外痔”范疇。乃因飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，情志內(nèi)傷，或長(zhǎng)期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風(fēng)、濕、燥、熱四氣相合，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)，縮滯不散所致。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)

2、策：醫(yī)生告知我如下痔瘡切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。一.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。二.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。三.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1.麻醉意外2.昏厥3..術(shù)中術(shù)后大出血.甚至危及生命4.術(shù)中術(shù)后疼痛5.術(shù)中新發(fā)現(xiàn)病灶6.發(fā)熱7.感染甚至并發(fā)敗血癥.肝膿腫至壞死8.過(guò)敏反應(yīng)9.尿潴留10.便秘或糞嵌塞11.肛緣水腫12.肛門(mén)墜脹13.痔核壞死.出血14.創(chuàng)

3、面水腫.感染.肉芽增生.愈合緩慢或假性愈合需清創(chuàng)處理15.不脫線(xiàn)需再次緊線(xiàn)或剪線(xiàn)16.并發(fā)肛周膿腫17.并發(fā)肛瘺18.肛門(mén)滲液不潔.肛門(mén)瘙癢19.術(shù)后保留組織成痔20.肛門(mén)皮贅殘留.內(nèi)痔殘留21.復(fù)發(fā)2.痔再生3.肛管直腸狹窄4.肛門(mén)失禁5.“鎖洞”畸形6.肛腸黏膜脫垂.外翻7.性功能障礙8.因注射長(zhǎng)麻藥致使肛周麻木不適9.必要時(shí)使用血液和血液制品10.其他不可預(yù)料的意外特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在

4、的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日