闌尾炎手術(shù)知情同意書(shū).doc

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1、同江市中醫(yī)醫(yī)院闌尾炎手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名：性別：男年齡：25歲床號(hào)：509-1病案號(hào)：擬定手術(shù)時(shí)間：201年月日手術(shù)負(fù)責(zé)人：術(shù)者：助手：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有急性闌尾炎，需要在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行“闌尾切除術(shù)”。闌尾是附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的管狀器官。其遠(yuǎn)端為盲端，故當(dāng)闌尾腔被增生的淋巴濾泡或糞石阻塞時(shí)，易導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)感染，而形成急性闌尾炎。而闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，查體時(shí)表現(xiàn)為右下腹部的壓痛。早期手術(shù)治療是急性闌尾炎的主要也是最有效的治療手

2、段。若不及時(shí)手術(shù)，闌尾的炎癥發(fā)展會(huì)造成闌尾血運(yùn)障礙而出現(xiàn)闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門靜脈炎等并發(fā)癥。故絕大多數(shù)闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。手術(shù)方式主要是“闌尾切除術(shù)”，若在闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除，此時(shí)手術(shù)操作較簡(jiǎn)易，術(shù)后并發(fā)癥亦少。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我闌尾手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)

3、生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能致休克，危及生命（麻醉科醫(yī)生交待）；2)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；3)術(shù)中腸管損傷；4)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，可能需要行二次手術(shù)；5)術(shù)后腹腔感染，盆腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉；6)術(shù)后闌尾殘端破裂致膿腫形成；7)術(shù)后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥；8)術(shù)后糞瘺、腹壁竇道形成；9)闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌；10)術(shù)后粘連性腸梗阻；11)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，胃腸道出血，嚴(yán)重者死亡；21)闌尾形成周圍膿腫，闌尾無(wú)法切除，只能將膿腫切

4、開(kāi)放膿，腹腔內(nèi)放置引流管引流膿腫區(qū)域內(nèi)的滲出液；2)急性、慢性闌尾炎誤診可能；3)任何類型的闌尾炎（包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫），在闌尾切除術(shù)后均可能出切口積液、感染化膿、切口裂開(kāi)、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝，一旦術(shù)后出現(xiàn)切口感染化膿或脂肪液化等情況，主要措施就是將切口敞開(kāi)，放膿或放液，用醫(yī)用紗布條引流切口內(nèi)的滲出液，待切口自然愈合，但是自然愈合的過(guò)程需要很長(zhǎng)的時(shí)間，相應(yīng)的后期治療費(fèi)用會(huì)增加。4)如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；5)其它目前無(wú)法預(yù)

5、計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)

6、行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l我理解醫(yī)生向我告知的術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，作為患者本人及家屬，我們能夠接受闌尾炎手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，我們同意手術(shù)并簽字?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2