闌尾炎手術知情同意書.doc

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1、同江市中醫(yī)醫(yī)院闌尾炎手術知情同意書患者姓名：性別：男年齡：25歲床號：509-1病案號：擬定手術時間：201年月日手術負責人：術者：助手：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有急性闌尾炎，需要在腰硬聯(lián)合麻醉下進行“闌尾切除術”。闌尾是附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的管狀器官。其遠端為盲端，故當闌尾腔被增生的淋巴濾泡或糞石阻塞時，易導致闌尾腔內(nèi)細菌繁殖，繼發(fā)感染，而形成急性闌尾炎。而闌尾動脈為終末動脈，當出現(xiàn)血運障礙時易導致闌尾壞死、穿孔。急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，查體時表現(xiàn)為右下腹部的壓痛。早期手術治療是急性闌尾炎的主要也是最有效的治療手

2、段。若不及時手術，闌尾的炎癥發(fā)展會造成闌尾血運障礙而出現(xiàn)闌尾壞死、穿孔，進而出現(xiàn)腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門靜脈炎等并發(fā)癥。故絕大多數(shù)闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術。手術方式主要是“闌尾切除術”，若在闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術切除，此時手術操作較簡易，術后并發(fā)癥亦少。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我闌尾手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術、麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)

3、生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1)麻醉并發(fā)癥，嚴重者可能致休克，危及生命（麻醉科醫(yī)生交待）；2)術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；3)術中腸管損傷；4)術后腹腔內(nèi)出血，可能需要行二次手術；5)術后腹腔感染，盆腔膿腫，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉；6)術后闌尾殘端破裂致膿腫形成；7)術后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥；8)術后糞瘺、腹壁竇道形成；9)闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌；10)術后粘連性腸梗阻；11)術后應激性潰瘍，胃腸道出血，嚴重者死亡；21)闌尾形成周圍膿腫，闌尾無法切除，只能將膿腫切

4、開放膿，腹腔內(nèi)放置引流管引流膿腫區(qū)域內(nèi)的滲出液；2)急性、慢性闌尾炎誤診可能；3)任何類型的闌尾炎（包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫），在闌尾切除術后均可能出切口積液、感染化膿、切口裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝，一旦術后出現(xiàn)切口感染化膿或脂肪液化等情況，主要措施就是將切口敞開，放膿或放液，用醫(yī)用紗布條引流切口內(nèi)的滲出液，待切口自然愈合，但是自然愈合的過程需要很長的時間，相應的后期治療費用會增加。4)如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；5)其它目前無法預

5、計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。l我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術百分之百成功的許諾。l我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進

6、行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。l我理解醫(yī)生向我告知的術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，作為患者本人及家屬，我們能夠接受闌尾炎手術術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，我們同意手術并簽字。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2