牙種植手術知情同意書

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1、牙種植手術知情同意書病歷號________病人姓名_________性別____年齡____聯(lián)系電話__________住址______________________________________________________本次就醫(yī)經(jīng)診斷為。根據(jù)雙方協(xié)商決定采用種植義齒修復。經(jīng)協(xié)商后，定于年月日時作牙種植體植入術。術中醫(yī)院方將采用符合國家醫(yī)藥及生物制品管理法規(guī)認可和批準進入臨床使用的高質(zhì)量的植入體，醫(yī)生以科學、審慎的態(tài)度認真施行手術。術前醫(yī)師已向患者本人解釋和說明了有關手術前后的各種問題，患者對術中、術后可能發(fā)生的問題均能理解，同意按醫(yī)院的有關規(guī)定處理，并與醫(yī)師合作，接受牙種植

2、手術。其他補充說明：1、費用介紹：醫(yī)生已向我講清種植義齒費用由兩部分組成：種植外科費用（包括手術、耗材）和修復費用，但不包括藥品、檢驗、掛號、術前檢查及其他在橋西口腔醫(yī)院其他科室發(fā)生的費用。修復費用包括：修復基臺、修復體制作費用，根據(jù)所采用材料和修復方式價格所有變動，術中有可能需要植骨粉、膠原膜等，并支付相應增加的費用。種植系統(tǒng)種植體數(shù)目外科費用修復費用其他費用約：2、種植手術后相關事宜及解決方式：一年內(nèi)在我院零費用維護。如患者選用其他材質(zhì)修復體，價格高于原協(xié)定修復體，需補交費用差價。種植后一年內(nèi)失敗者，如不再選擇種植修復，我們免費給予活動牙修復。3、患者需保證已向醫(yī)方如實提供了自己的

3、病史。醫(yī)方將詳細解答患者所有問題及可能出現(xiàn)的意外和可能采取的輔助治療措施，患者需同意醫(yī)方安排的治療計劃。醫(yī)生在術中可能根據(jù)臨床效果需要而改變種植計劃，改變治療計劃需征得患者同意后方可實施。4、術中可能因解剖條件差，傷及神經(jīng)管、上頜竇等結構，將根據(jù)情況改變或中止手術。種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到醫(yī)院復診治療。5、我了解因個體差異問題，種植手術后少數(shù)病人可能發(fā)生一系列術后反應如腫脹、疼痛、炎癥、下唇麻木等并發(fā)癥。也可能極少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術后麻木等。術后如出現(xiàn)上述情況應及時就診，治療并發(fā)癥所需費用本院一律不承擔。6、醫(yī)生已告知我并知曉目前國際公認的種植牙成功率達85%，

4、十年成功率在85%以上，但對個人而言無法保證每例種植體永遠穩(wěn)定，我理解少數(shù)病人在種植術后不同階段會有種植體脫落、折斷的情況發(fā)生。7、同意我的病例資料及照片資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學術交流。經(jīng)治醫(yī)師簽字__________具同意書人簽字___________手術醫(yī)師簽字__________與病人的關系_____________年月日