牙周手術(shù)知情同意書

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1、牙周手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡電話臨床診斷擬定手術(shù)麻醉方式經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)說明：1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5．術(shù)后傷口感染或裂開6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙

2、史，上述風(fēng)險可能會加大以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。患者（家屬）簽名年月日