《急性胰腺炎診治》

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1、2013急性胰腺炎指南（目錄）術(shù)語和定義AP病因AP病因調(diào)查AP診斷流程AP處理原則有關(guān)AP的術(shù)語和定義–臨床術(shù)語急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5％-10％。輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰

2、竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征，并持續(xù)評估。有關(guān)AP的術(shù)語和定義–臨床術(shù)語重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50%如后期合并感染則病死率極高。有關(guān)AP的術(shù)語和定義–臨床術(shù)語有關(guān)AP的術(shù)語和定義–臨床術(shù)語新版指南不再使用“FAP-

3、暴發(fā)性胰腺炎”概念：因該術(shù)語提及的起病時間72h之內(nèi)”不能反映預(yù)后。并且其診斷標準之一的全身炎性反應(yīng)綜合征(systermiclnflammatoryresponessyndrome,SIRS)。只是部分AP的臨床表現(xiàn)。不能反映病情的嚴重度。1.間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質(zhì)壞死為表現(xiàn)無

4、增強區(qū)域。有關(guān)AP的術(shù)語和定義–影像學術(shù)語（新增）1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜．可單發(fā)或多發(fā)。2.急性壞死物聚集（新增）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺的液體和壞死組織壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。3.胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后。有關(guān)AP的術(shù)語和定義–其他術(shù)語有關(guān)AP的術(shù)語和定義–其他術(shù)語4.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿掖積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽

5、性。5.包裹性壞死（新增）是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生丁AP起病4周后。二、AP病因AP的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。1.常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥。2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡

6、，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。3.經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查1.詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)。2.基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。3.深入檢查：病毒，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物（癌胚抗原、CAl9-9）測定；CT掃描（必要時行增強CT），ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌功能檢測等。四、AP診斷流程AP臨床表現(xiàn)輔助檢查AP診斷流程圖腹痛是AP的主要癥

7、狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。四、AP診斷流程——AP的臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥器官功能衰竭SIRS全身感染IAH和ACS胰性腦病四、AP診斷流程——AP的臨床表現(xiàn)1.血清酶學檢查：

8、強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血