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1、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10：）K80.102行開腹膽囊切除/腹腔鏡膽囊切除術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)第七版》（人民衛(wèi)生出版社）1、病史：間斷性右上腹或伴肩背部疼痛不適等2、體征：右上腹壓痛陽(yáng)性、叩擊痛陽(yáng)性、莫非氏征陽(yáng)性等；3、輔助檢查：肝膽胰脾彩超檢查（必要時(shí)肝膽CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)第七版》（人民衛(wèi)生出版社）1、膽囊結(jié)石診斷明確，有膽囊切除的手術(shù)指證：2、無(wú)手術(shù)禁忌和麻醉禁忌證3、術(shù)前檢查齊全4、征得患者和家屬的同意（四
2、）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤8天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合（ICD10：）K80.102疾病編碼；2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不許特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1、血常規(guī)、血型；2、尿常規(guī)、便常規(guī)；3、生化檢查（包括肝腎功能、血脂、血糖）；4、凝血功能；5、感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6、心電圖；7、胸部X片；8、肝膽胰脾彩超；9、其他檢查根據(jù)病情需要而定（如AFP、CA199、CEA等）；（七）術(shù)前一般不需用預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素≤72小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3天1
3、、麻醉方式：全麻2、術(shù)中用藥：麻醉藥物和其他必需用藥；3、輸血：必要時(shí)4、病理切片（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤4天1、復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)，肝膽胰腺脾彩超（必要時(shí)）2、術(shù)后用藥；3、預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1、患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征。2、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常。3、切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1、因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2、其他情況需進(jìn)一步明確診斷，如既往高血壓、糖尿病、冠心病、氣管炎等，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、岀血等并發(fā)癥需要
4、住院治療和觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎診斷明確，需要行膽囊切除的患者患者姓名_______性別___年齡___門診號(hào)_____住院號(hào)_____住院日期：___年___月___日出院日期：___年___月___日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤8天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房記病史記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級(jí)醫(yī)師檢診□向家屬交代病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署“手術(shù)之情同意
5、書”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肝膽外科常規(guī)護(hù)理□Ⅲ級(jí)護(hù)理□普通飲食/低脂飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、□尿常規(guī)、便常規(guī)；□生化檢查□凝血功能；□感染性疾病篩查□血型；□心電圖□胸部X片□肝膽胰脾超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肝膽外科常規(guī)護(hù)理□Ⅲ級(jí)護(hù)理□普通飲食/低脂飲食術(shù)前醫(yī)囑：□明日在全麻下行膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)□術(shù)前12小時(shí)禁食，8小時(shí)禁飲□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前利多卡因皮試□術(shù)前30分阿托品注射液0.5mg肌注□術(shù)前30分苯巴比妥鈉注射液0.1g肌注主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康宣教
6、□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□指導(dǎo)晚餐少量進(jìn)食，術(shù)前12小時(shí)禁食，8小時(shí)禁飲□保持充足睡眠□完成其它術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1、2、□無(wú)□有，原因：1、2、□無(wú)□有，原因：1、2、護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5天（術(shù)后第1日）住院第4-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病情記錄□必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□
7、抗菌藥物藥物治療，預(yù)防感染□必要時(shí)切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理□Ⅰ級(jí)護(hù)理□禁飲食□心電監(jiān)護(hù)□持續(xù)吸氧□測(cè)血壓1次/小時(shí)，6小時(shí)后改6小時(shí)/次□腹腔引流管接袋（視手術(shù)具體情況）□預(yù)防性使用第一代頭孢類抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)液□止血藥物；長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肝膽外科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級(jí)護(hù)理□流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□促胃腸動(dòng)力藥物口服（必要時(shí)）□傷口換藥（必要時(shí)
