膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病查房.ppt

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1、疾　病　查　房膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎分　類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石病　因1、膽汁成分改變（1）膽固醇：膽固醇和磷脂形成的液泡正常配比范圍比例發(fā)生改變，液泡變大形成膽固醇結(jié)晶，在一定條件下結(jié)聚為膽固醇結(jié)石的核心。（2）混合膠粒：膽固醇、膽汁酸和卵磷脂三者組成的混合膠粒。其三者的比值發(fā)生改變，如膽汁酸分泌不足或膽固醇分泌過多，均會成為膽固醇過飽和的致石性膽汁。（3）膽石間質(zhì)與膽石：將膽固醇和膽紅素鈣這些松散的結(jié)晶或顆粒粘結(jié)凝聚起來，形成結(jié)石，這種物質(zhì)就是膽石間質(zhì)。（4）膽紅素、金屬元素與膽石：膽石中的鈣含量，膽固醇類結(jié)石平均為50.63%；膽色素類結(jié)石平均為86.0%。膽色素結(jié)石中檢出許多無

2、機及有機成分，包括重金屬、蛋白質(zhì)、鈣、鎂等磷酸鹽、碳酸鹽及硫酸鹽、脂肪酸的鈣皂。2、膽流力學因素（1）膽流動力障礙：任何原因膽流驅(qū)動壓減弱，膽流動力障礙或其他綜合因素，都會造成膽囊膽汗瘀滯、感染和形成結(jié)石。（2）膽汁粘度：膽石、膽汁的粘度高于正常，并與糖蛋白、膽固醇、膽紅素、卵磷脂和膽酸的多種因素成正相關(guān)。當膽汁粘度增高，膽管阻力增加超過膽囊最大收縮排空能力時，發(fā)生膽汁瘀滯。（3）畸形：膽囊膽道的解剖或病理造成的畸形，如膽囊間隔、膽囊折疊，膽囊管狹窄扭曲等，均可造成膽汁淤滯。3、膽道系統(tǒng)感染：膽囊、膽道感染是形成結(jié)石的重要原因。常見的感染原因是腸道寄生蟲，除蛔蟲殘骸或蛔蟲卵容易形成膽石核心外

3、，中華分支睪吸蟲、鉤蟲等均可引膽囊膽道感染、炎癥反應和成石因素的增加，促進膽石形成。4、性激素：女性膽囊結(jié)發(fā)病率高于男性2~3倍，膽固醇結(jié)石發(fā)病率為男性4倍。流行病學調(diào)查證明，妊娠和雌性激素藥物的應用，是發(fā)生膽囊結(jié)石的兩個危險因素。另外，孕酮使用平滑肌松馳，可引起膽囊運動遲緩，導致膽汁淤滯。（5）胃大部或全胃切除、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，多次妊娠、長期禁食，完全胃腸道外營養(yǎng)等均可使膽囊排空遲緩，發(fā)生膽固醇類結(jié)石的機會明顯增加。（6）回腸疾病或腸大部切除病人和長期服用消膽胺的病人可導致膽鹽減少，膽固醇類結(jié)石發(fā)病率增加。臨床表現(xiàn)1、膽囊結(jié)石及膽囊炎：單純膽囊結(jié)石約有20%病人終身無癥狀，故有“靜止性

4、結(jié)石”和“無癥狀膽囊結(jié)石”之稱。有的僅有輕微的消化道癥狀。當結(jié)石嵌于膽囊頸部時則出現(xiàn)下列癥狀：（1）膽絞痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常向右肩背部放射。這種膽絞痛可用解痙藥、堿性藥使之緩解，故臨床常被誤診為消化性潰瘍。老年病人有時膽絞痛發(fā)作可誘發(fā)心絞痛。（2）惡心、嘔吐、食欲不振，大多在短時間內(nèi)緩解。如結(jié)石經(jīng)膽囊管進入膽部管并刺激Oddi括約肌，膽總管突然擴張時，病人可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐。（3）發(fā)熱，如膽囊積膿、壞死穿孔，常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱。（4）黃疸，約25%的病人出現(xiàn)，多為輕度黃染，不伴有瘙癢。（5）墨菲（Murphy)征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指腹置于右肋下膽囊點，用力

5、按壓腹壁，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為陽性。（6）右上腹局部壓痛和肌緊張，膽囊周圍有炎性滲出或膿腫形成時，壓痛范圍增大，在右上腹可捫到腫大的膽囊或膽囊與大網(wǎng)膜粘連形成的炎性腫塊。（2）中毒性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎上又出現(xiàn)休克和精神癥狀，稱之為雷諾（Reynold)五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（SOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。此癥病情發(fā)展迅速，如不及時搶救，可在短時期內(nèi)迅速死亡。診斷檢查1.B超檢查2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT治療原則膽石癥多采用手術(shù)治療

6、，術(shù)式如下：①膽囊造口術(shù)；②膽囊切除術(shù)；③膽總管探查、切開取石和引流術(shù)；④肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于一些較小的膽囊、膽道結(jié)石，可采用體外震波碎石，中西醫(yī)結(jié)合的溶石、排石療法等。病史匯報1患者，女性，38歲。因右上腹脹痛2月。于2012－07－23來院就診，患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛，呈陣發(fā)性，不劇，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無皮膚眼白發(fā)黃。遂至臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院澤國院區(qū)就診，查肝膽脾B超示“膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內(nèi)強回聲（蛔蟲性結(jié)石首先考慮）”。今為求進一步手術(shù)治療，擬“膽囊結(jié)石”收住入院。病史匯報2查體：T:37.0℃,P:60次/分,

7、R:18次/分Bp:128/70mmHg,神志清，皮膚鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺聽診無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包塊，肝區(qū)叩痛不明顯，腸鳴音正常，四肢活動自如，雙腎區(qū)叩痛（-）。輔助檢查：肝膽脾B超：膽囊壁略厚，毛糙，膽囊內(nèi)強回聲（蛔蟲性結(jié)石首先考慮）。入院后完善相關(guān)檢查，擇期行膽囊切除術(shù)。病史匯報32012-07-24在全麻下行“腹腔鏡膽