首次病程記錄記錄

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1、印江土家族苗族自治縣民族中醫(yī)院姓名：廖運(yùn)芬住院號(hào)2012037952012年8月29日9am首次病程記錄廖運(yùn)芬，女，40歲，土家族，因“反復(fù)右上腹疼痛半年”于2012年8月29日9am入院。病史自述可靠。病史要點(diǎn)：半年前始無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右上腹脹痛，伴惡心、欲吐。不伴肩背部放射。無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸，無(wú)心慌、胸悶、氣促及呼吸困難，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍，自認(rèn)為是胃痛，自服消炎止痛藥物治療，癥狀可緩解。未系統(tǒng)診治。5天前上述癥狀再發(fā)加重，伴肩背部放射。無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸，無(wú)心慌、胸悶、氣促及呼吸困難。就診印江縣人民醫(yī)院，B超檢查

2、，診斷結(jié)石性膽囊炎，經(jīng)對(duì)癥止痛治療，癥狀緩解。今要求手術(shù)治療入院，以膽囊結(jié)石收住我科。病來(lái)精神、飲食尚可，大便秘結(jié)，小便短赤，體重?zé)o明顯下降。體格檢查：T：36.4℃，P：68次/分，R：20次/分，BP140/100mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清，步入病房，查體合作。舌淡，舌苔薄黃，脈弦。全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染及皮下出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳等圓等大，對(duì)光反射存在；咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大；頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及縮窄，呼吸動(dòng)度正常，雙肺叩清，呼吸音清晰，未

3、聞及干濕啰音。心界不大，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部詳見(jiàn)?？魄闆r。肛門(mén)、外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，各棘突無(wú)壓痛、叩痛，肋脊、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，脊柱縱叩痛（一），四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)查：生理反射正常，病理征未引出。專科情況：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，觸軟，右上腹，劍突下輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，墨菲氏征（-），印江土家族苗族自治縣民族中醫(yī)院姓名：廖運(yùn)芬住院號(hào)201203795肝脾未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3-4次/分。輔查：2012-8-24外院腹部B超：膽囊結(jié)石伴炎癥。入院診斷

4、：中醫(yī)：脅痛。肝膽濕熱。西醫(yī)：1.慢性膽囊炎。2.膽囊結(jié)石中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“反復(fù)右上腹疼痛半年?！睘橹饕憩F(xiàn)入院，B超提示膽囊結(jié)石伴炎癥，當(dāng)屬中醫(yī)“脅痛”范疇，腹痛拒壓，大便秘結(jié)，小便短赤，舌淡，舌苔薄黃，脈弦，均為“肝膽濕熱”之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）病史：反復(fù)右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。（2）PE：右上腹，劍突下輕壓痛，（3）輔查：腹部B超提示.膽囊結(jié)石伴炎癥。中醫(yī)鑒別診斷：和胃脘痛鑒別。胃脘痛以劍突下偏左疼痛為主，疼痛規(guī)律性，多有反酸、噯氣，腹脹等消化不良癥狀。可知鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：和消化性潰瘍鑒別。消化性潰瘍：疼痛據(jù)規(guī)

5、律性，節(jié)律性多有反酸、噯氣，腹脹等消化不良癥狀。。診療計(jì)劃：1、按普外科常規(guī)一級(jí)護(hù)理，低脂半流質(zhì)飲食。2、急查血常規(guī)，血、尿淀粉酶排除胰腺炎。3、予抗感染、抑酶、制酸、輸液支持治療。4、中藥龍膽瀉肝湯加減擬方如下：龍膽草10g柴胡12g白芍9g川芎10g金銀花18g蒲公英18g梔子15g大黃15g黃芩15g木香10g陳皮10g香附9g甘草10g。三劑，每日1劑，水煎200ml口印江土家族苗族自治縣民族中醫(yī)院姓名：廖運(yùn)芬住院號(hào)201203795服，每日3次。5、擇期手術(shù)。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-8-30-9am王安友副主任醫(yī)師查房錄今王安

6、友副主任醫(yī)師查房，查看患者，歸納病情分析：病史特點(diǎn)：女性，40歲，已婚患者，反復(fù)右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸，無(wú)心慌、胸悶、氣促及呼吸困難。消炎止痛藥物治療，癥狀可緩解。入院查體：生命體征正常，神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，形體適中，呼吸均勻，舌淡，舌苔薄黃，脈弦。右上腹，劍突下輕壓痛，心肺無(wú)異常。輔查：腹部B超提示：膽囊結(jié)石伴炎癥。血、尿淀粉酶均正常范圍。入院診斷：中醫(yī)：脅痛。肝膽濕熱。西醫(yī)：1.慢性膽囊炎。2.膽囊結(jié)石中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“反復(fù)右上腹疼痛半年。”為主要表現(xiàn)入院，B超提示膽囊

7、結(jié)石伴炎癥，當(dāng)屬中醫(yī)“脅痛”范疇，腹痛拒壓，大便秘結(jié)，小便短赤，舌淡，舌苔薄黃，脈弦，均為“肝膽濕熱”之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）病史：反復(fù)右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。（2）PE：右上腹，劍突下輕壓痛，印江土家族苗族自治縣民族中醫(yī)院姓名：廖運(yùn)芬住院號(hào)201203795（3）輔查：腹部B超提示.膽囊結(jié)石伴炎癥。中醫(yī)鑒別診斷：和胃脘痛鑒別。胃脘痛以劍突下偏左疼痛為主，疼痛規(guī)律性，多有反酸、噯氣，腹脹等消化不良癥狀。可知鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：和消化性潰瘍鑒別。消化性潰瘍：疼痛據(jù)規(guī)律性，節(jié)律性多有反酸、噯氣，腹脹等消化不良癥狀。。診療計(jì)劃：1、按普

8、外科常規(guī)二級(jí)護(hù)理，低脂半流質(zhì)飲食。2、目前檢查無(wú)手術(shù)禁忌，擬明日在全麻下行LC，做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、術(shù)后中藥八珍湯，三劑，每日1劑，水煎150ml口服，每日3次。田義