首次病程記錄、入院記錄格式

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1、首次病程記錄、入院記錄格式制作：西平縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制作日期：2011年1月10日首次病程記錄格式說明一、字體：標(biāo)題居中，宋體4號(hào)字，加粗，其余均為宋體5號(hào)字，首行空兩格。行間距：單倍行距。二、日期：年為四位數(shù)，月、日、時(shí)、分均為兩位數(shù)，時(shí)、分之間冒號(hào)間隔。例如：2010年08月05日　09：08三、首次病程記錄首行記錄患者基本情況，如姓名、性別、年齡，主訴。四、首次病程記錄共分病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃三塊內(nèi)容，分段書寫。1、病例特點(diǎn)：主要內(nèi)容為病史、體格檢查、輔助檢查，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等，要求突出本病例特點(diǎn)。2、擬診討論：主要內(nèi)容為初步診斷、診

2、斷依據(jù)，對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析。3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，包括擬檢查、治療項(xiàng)目及手術(shù)名稱。附一：2010年03月26日　15：28　　　　首次病程記錄患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時(shí)”為主訴入院。（一）病例特點(diǎn)：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時(shí)前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)正常。4、X線示（2010.03

3、.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。（二）擬診討論：1、初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位2、診斷依據(jù)：⑴車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時(shí)。⑵環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動(dòng)受限。⑶X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。3、鑒別診斷：⑴踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)存在，X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。⑵病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計(jì)劃：1、二級(jí)護(hù)理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運(yùn)。4、化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四

4、項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6、若無手術(shù)禁忌證，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。主治醫(yī)師：×××住院醫(yī)師：×××　　附二：2010年08月02日　10：00　　　　首次病程記錄患者：×××，女，8歲；左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余入院。(一)病例特點(diǎn)：1、小兒女童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)可消失。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發(fā)熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手

5、指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再出現(xiàn)。右側(cè)腹股溝區(qū)未見異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：左側(cè)腹股溝斜疝。2、診斷依據(jù)：⑴左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余。⑵站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再突出。3、鑒別診斷：⑴睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。包塊不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時(shí)，可在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。⑵精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時(shí)，可隨

6、之而上下移動(dòng)。但咳嗽無沖擊感，透光試驗(yàn)陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，包塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)有脹痛感患側(cè)陰囊內(nèi)觸不到睪丸。（三）診療計(jì)劃：1、三級(jí)護(hù)理。2、普通飲食。3、化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖等。4、擇期行左側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。5、術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗感染及營養(yǎng)支持藥物。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××　　入院記錄姓　名：（與身份證一致）　　　　　　出生地：（詳細(xì)至省市縣）性　別：　　　　　　　　　　　　　　職　業(yè)：年　齡：　　　　　　　　　　　　　入院日期：　　年　　月　　日（時(shí)）：（分）民　族：　　　　　　　　　　　　　　記錄日期：　　年　　

7、月　　日（時(shí)）：（分）婚　姻：　　　　　　　　　　　　　　病史陳述者：（他人代述時(shí)應(yīng)注明關(guān)系）主　訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：婚育史：月經(jīng)史：家族史：父母、兄弟、姐妹、子女的健康情況、疾病史等。體格檢查專科情況輔助檢查檢查日期（外院注明該醫(yī)院名稱）項(xiàng)目結(jié)果初步診斷1、2、3、醫(yī)師簽名（注明職稱）