資源描述：
《卵巢囊腫入院記錄+首次病程記錄+手術(shù)記錄.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、東莞清溪華美婦產(chǎn)醫(yī)院科室婦產(chǎn)科 姓名張仕美床號09床 住院號026307住 院 記錄姓名：張仕美出生地：貴州省興義市馬格鬧村肖家寨組性別：女 職業(yè)：自由 年齡：40歲 入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚 記錄日期：2013年10月06日民族：漢族 病史陳述人：本人主訴：下腹脹一個半月，B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫1天?，F(xiàn)病史：患者月經(jīng)初潮15歲，平素月經(jīng)周期25-35天，經(jīng)期2-4天，有血凝塊，痛經(jīng)史，近半年月經(jīng)血量多，但痛經(jīng)消失。今日在陽光醫(yī)院行B超檢查時
2、發(fā)現(xiàn)左卵巢囊腫，遂就診我院，門診以“子宮左上囊性包塊（性質(zhì)待定）、盆腔炎、宮頸炎陰道炎”收入我科，近期患者偶有頭暈、心慌、無力。無胸悶、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠可，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往健康，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認外傷、輸血史。無藥物過敏史。1997年行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)。個人史：出生原籍，未到過其他疫區(qū)，既往有吸煙史。月經(jīng)史：152013.09.20，經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史?；橐錾罚?9歲結(jié)婚，G2P2順產(chǎn)二男孩，2-0-0-2，丈夫及兒子體健。家族史：否認家族遺傳病及傳染病
3、史。體 格 檢 查體溫36.5℃ 脈搏76次/分 呼吸20次/分血壓120/60mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情一般，檢查合作。重度貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、發(fā)紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結(jié)膜不白，無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，口唇紅潤，咽部無充扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓兩側(cè)對稱，無畸形。胸壁靜脈無怒張，胸壁無壓痛，乳房對稱，無硬結(jié)。無
4、皮下捻發(fā)感。呼吸運動兩側(cè)相等，肋間隙無增寬。語顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦音。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5，心率76次／分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。下腹部有一3cm長之橫行陳舊疤痕，腹部平軟，下腹部可捫及一大小約10×8cm包塊，活動，無明顯壓痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無叩痛。無外痔、脫肛。脊柱四肢無畸形、指甲不白，活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。專科情況：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型；陰道暢，內(nèi)見較多黃色分泌物，有
5、異味。宮頸光滑、充血，Ⅰ度糜爛，無抬舉痛。子宮前位，常大，左附件區(qū)捫及大小約10×8cm包塊，活動，無明顯壓痛，右附件區(qū)未捫及異常。實驗室檢查與特殊檢查2013年10月06日B超提示：1、子宮內(nèi)膜增厚；2、子宮左上囊性包塊（性質(zhì)待定）；3、盆腔積液。白帶常規(guī)：白細胞（++）雜菌（+++）BV（+），霉菌：-，清潔度（Ⅲ）。陰道鏡示：陰道炎、宮頸炎。最后診斷：1、初步診斷：1、左側(cè)卵巢囊腫 2、盆腔炎2、盆腔炎3、宮頸炎3、宮頸炎4、陰道炎4、陰道炎住院醫(yī)師： /住院醫(yī)師： /時間：年月日時間：2013年
6、10月06日東莞清溪華美婦產(chǎn)醫(yī)院科室:婦產(chǎn)科姓名：張仕美床號：09床住院號：026307首 次 病 程 記 錄2013-10-0617:50患者張仕美，女，40歲，因“下腹脹一個半月，B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫1天”于2013年10月06日17:30收入我院。一、病例特點1、孕齡期婦女，慢性病史。2、患者平素有痛經(jīng)史，月經(jīng)量正常，近半年月經(jīng)血量多，但痛經(jīng)消失。今日在陽光醫(yī)院行B超檢查時發(fā)現(xiàn)左卵巢囊腫，遂就診我院，門診以“子宮左上囊性包塊（性質(zhì)待定）、盆腔炎、宮頸炎陰道炎”收入我科，近期患者偶有頭暈、心慌、無力。無胸悶
7、、畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠可，體重?zé)o明顯增減。3、入院體檢：T36.5℃P76次/分R20次/分BP120/60mmHg，神清，一般情況可，無貧血貌，心肺（-）；下腹部有一3cm長之橫行陳舊疤痕，腹部平軟，下腹部可捫及一大小約10×8cm包塊，活動，無明顯壓痛，無腹肌緊張。肝脾未捫及，移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型；陰道暢，內(nèi)見較多黃色分泌物，有異味。宮頸光滑、充血，Ⅰ度糜爛，無抬舉痛。子宮前位，常大，左附件區(qū)捫及大小約10×8cm包塊，活動，無明顯壓痛，右附件區(qū)未捫及異常。4、輔
8、助檢查：2013年10月06日B超提示：1、子宮內(nèi)膜增厚；2、子宮左上囊性包塊（性質(zhì)待定）；3、盆腔積液。白帶常規(guī)：白細胞（++）雜菌（+++）BV（+），霉菌：-，清潔度（Ⅲ）。陰道鏡示：陰道炎、宮頸炎。二、擬診討論：1、初步診斷：1、左側(cè)卵巢囊腫2、盆腔炎3、宮頸炎4、陰道炎。2、診斷依據(jù)：主訴“下腹脹一個半月，B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫1天”；婦科檢查：婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)
