入院記錄,病程記錄模板及手術(shù)記錄匯總

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1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立入院記錄,病程記錄模板及手術(shù)記錄匯總　　篇一：入院記錄(模板)　　姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科床號(hào)　　ID號(hào)住院號(hào)入院記錄　　姓名：　　性別：　　年齡：　　婚姻：　　民族：男、女性歲未、已婚漢族出生地：職業(yè)：入院日期：病史記錄時(shí)間：病史陳述者：　　主訴：反復(fù)右上腹痛1月余。促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。高度概括，簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字。個(gè)別確實(shí)沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴?！　‖F(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療

2、等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病時(shí)間、癥狀、演變及伴隨癥狀的細(xì)節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不寫“當(dāng)?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結(jié)果（治療情況不寫“具體治療情況不詳”）。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　緣于XX年2月初無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性悶痛，無陣發(fā)性加劇，無向它處放射，隨體位改變不能緩解，伴有惡心、

3、嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物嘔吐為反射性，無咖啡樣液體。無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉、便秘，無粘液膿血便及黑便，無黃疸，無尿頻、尿急、尿痛。就診于福州市第一醫(yī)院，診斷為“膽囊炎”，查血常規(guī)、B超未見明顯異常，給予“654-2、非那根、依諾沙星、25%硫酸鎂”處理（具體用量不詳）后，癥狀緩解。1周前上述癥狀再次發(fā)作，就診于福州市第一醫(yī)院，服藥（具體藥名及用量不詳）后病情無明顯改善，3天前行B超檢查提示：1、慢性膽囊炎；2、輕度脂肪肝。今為進(jìn)一步診治，就診于我院，門診查血常規(guī)示：×109/L，N73%，以“慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入我科。發(fā)

4、病以來，患者精神、睡眠、飲食尚可，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化?！　〖韧罚喊ㄒ话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏（食物及藥物）史、輸血史等?！　∑剿厣眢w健康，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)藥物和食物過敏史，無外傷及重大手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳?！　∠到y(tǒng)回顧：　　呼吸系統(tǒng)：無反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史?！　⊙h(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動(dòng)后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府

5、成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史?！　「＝ㄊ「Ｖ菔芯用馲X-02-1511：00XX-02-1611：40患者本人（可靠）　　姓名病區(qū)(科)肝膽內(nèi)科床號(hào)　　ID號(hào)住院號(hào)泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。　　造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。　　代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改

6、變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣?！　€(gè)人史：包括出生地及經(jīng)歷地，重點(diǎn)了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，3-4/30-32，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如肺癌病人個(gè)人史要描述吸煙情況。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。

7、國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　出生并生長(zhǎng)于原籍。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史。無煙酒等嗜好(若有煙酒史應(yīng)寫明多長(zhǎng)時(shí)間，每日用量，是否戒除)。無冶游史。24歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。育有2男2女。（女）月經(jīng)史：14，（3～4）/（20～21），51?！　〖易迨罚喊ǜ改?、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應(yīng)家庭成員結(jié)腸息肉患病情況?！　「改阁w健。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。家族中無類似病史。否認(rèn)有家族性疾

8、病及遺傳病