入院記錄、病程記錄

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1、定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號：住院號：入院記錄（楷體，三號，加粗）姓名：出生地：性別：職業(yè)：（職務及具體工種）年齡：入院日期：2010-06-07，10:30民族：記錄日期：2010-06-07，16:00婚姻：病史陳述者：（注明與病人的關系）籍貫：可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)婚育史：（女性患者書寫）家族史：體格檢查T：℃P：次/分R：次/分Bp：mmHg……?？魄闆r：輔助檢查1、包括檢查日期、項目、結(jié)果（其他醫(yī)院檢查的應寫明醫(yī)院名稱）。2、初步診斷：1、2、3、×××（手寫簽名）第頁定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號：住院號：2010-06-08，10:0

2、0首次病程記錄病例特點：（包括主要癥狀、體征和有關輔助檢查）1、2、3、初步診斷：1、2、3、診斷依據(jù)：1、2、3、鑒別診斷：1、2、3、診療計劃：1、2、3、×××（手寫簽名）2010-06-08，11:30談話記錄……（近親屬簽字）××××××（手寫簽名）第頁定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號：住院號：2010-06-09，9:00××主治（主任、副主任）醫(yī)師查房記錄……×××/×××（手寫簽名）2010-06-10，10:00交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于何時入院。入院情況：入院時陽性病史、查體及主要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項：××

3、×（手寫簽名）2010-06-10，10:00接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于何時入院。入院情況：入院時陽性病史、查體及主要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：（含轉(zhuǎn)科原因）目前診斷：接班后診療計劃：×××（手寫簽名）2010-06-12，10:00術前小結(jié)（手術前24小時內(nèi)完成）……×××（手寫簽名）2010-06-12，11:00術前討論記錄……第頁定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號：住院號：×××（手寫簽名）2010-06-13，15:00手術記錄（術后24小時內(nèi)完成）……×××（術者手寫簽名）2010-06-14，11:00術后病程記錄……×××（手寫簽名）201

4、0-06-16，8:20××主任醫(yī)師查房記錄……×××/×××（手寫簽名）2010-07-07，11:00階段小結(jié)姓名、性別、年齡，因何主訴于何時入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計劃：×××（手寫簽名）2010-07-07，20:54搶救記錄……×××（手寫簽名）2010-07-20，10:00（出院當日或前一日必須記錄一次，提示何時出院）……×××（手寫簽名）第頁定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號：住院號：出院記錄（出院時放在首頁后，不再書寫出院小結(jié)）姓名：入院日期：性別：出院日期：年齡：住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)

5、囑：×××/×××（手寫簽名）2010-7-21注1：頁面設置上下：1.8㎝左右：1.8㎝每頁行數(shù)：27行注2：標題加粗，正文不加粗。第頁