入院記錄、病程記錄

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1、定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)：入院記錄（楷體，三號(hào)，加粗）姓名：出生地：性別：職業(yè)：（職務(wù)及具體工種）年齡：入院日期：2010-06-07，10:30民族：記錄日期：2010-06-07，16:00婚姻：病史陳述者：（注明與病人的關(guān)系）籍貫：可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)婚育史：（女性患者書寫）家族史：體格檢查T：℃P：次/分R：次/分Bp：mmHg……?？魄闆r：輔助檢查1、包括檢查日期、項(xiàng)目、結(jié)果（其他醫(yī)院檢查的應(yīng)寫明醫(yī)院名稱）。2、初步診斷：1、2、3、×××（手寫簽名）第頁(yè)定西市人民醫(yī)院住院

2、病歷姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)：2010-06-08，10:00首次病程記錄病例特點(diǎn)：（包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）1、2、3、初步診斷：1、2、3、診斷依據(jù)：1、2、3、鑒別診斷：1、2、3、診療計(jì)劃：1、2、3、×××（手寫簽名）2010-06-08，11:30談話記錄……（近親屬簽字）××××××（手寫簽名）第頁(yè)定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)：2010-06-09，9:00××主治（主任、副主任）醫(yī)師查房記錄……×××/×××（手寫簽名）2010-06-10，10:00交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴

3、于何時(shí)入院。入院情況：入院時(shí)陽(yáng)性病史、查體及主要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：×××（手寫簽名）2010-06-10，10:00接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于何時(shí)入院。入院情況：入院時(shí)陽(yáng)性病史、查體及主要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：（含轉(zhuǎn)科原因）目前診斷：接班后診療計(jì)劃：×××（手寫簽名）2010-06-12，10:00術(shù)前小結(jié)（手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成）……×××（手寫簽名）2010-06-12，11:00術(shù)前討論記錄……第頁(yè)定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)

4、：×××（手寫簽名）2010-06-13，15:00手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）……×××（術(shù)者手寫簽名）2010-06-14，11:00術(shù)后病程記錄……×××（手寫簽名）2010-06-16，8:20××主任醫(yī)師查房記錄……×××/×××（手寫簽名）2010-07-07，11:00階段小結(jié)姓名、性別、年齡，因何主訴于何時(shí)入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計(jì)劃：×××（手寫簽名）2010-07-07，20:54搶救記錄……×××（手寫簽名）2010-07-20，10:00（出院當(dāng)日或前一日必須記錄一次

5、，提示何時(shí)出院）……×××（手寫簽名）第頁(yè)定西市人民醫(yī)院住院病歷姓名：科別：床號(hào)：住院號(hào)：出院記錄（出院時(shí)放在首頁(yè)后，不再書寫出院小結(jié)）姓名：入院日期：性別：出院日期：年齡：住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：×××/×××（手寫簽名）2010-7-21注1：頁(yè)面設(shè)置上下：1.8㎝左右：1.8㎝每頁(yè)行數(shù)：27行注2：標(biāo)題加粗，正文不加粗。第頁(yè)