傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的指南

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1、傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的指南血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,簡稱ＶＶＳ)是諸多暈厥中既特殊又常見的一種類型,過去是在排除其它類型暈厥的基礎(chǔ)上診斷的,故診斷步驟復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。傾斜試驗(yàn)是診斷ＶＶＳ的一項(xiàng)特殊性檢查,有助于確定診斷。為了規(guī)范化地開展此項(xiàng)檢查,綜合有關(guān)傾斜試驗(yàn)的原理、方法、適應(yīng)證和評價(jià),特?cái)M定出本項(xiàng)建議。一、基本原理暈厥是臨床的常見癥狀,其病因復(fù)雜,有多種類型。由于既往對其機(jī)制和診斷不明確,關(guān)于暈厥的分類和名詞較為混亂。在無器質(zhì)性心臟病暈厥患者中,ＶＶＳ是常見的一種暈厥類型。ＶＶＳ、頸動脈竇過

2、敏綜合征和排尿暈厥都屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(neurallymediatedsyncope)和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征(neurallymediatedsyncopesyndrome)。以往使用的含義不清的神經(jīng)心源性暈厥(neurocardiogenisyncope)或心源性神經(jīng)暈厥(cardioneurogenicsyncope)二詞,目前建議不再使用。ＶＶＳ為發(fā)作性,平時(shí)很少癥狀,但對自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激似較敏感。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩(竇性靜止、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯)、黑曚、冷汗、面色蒼白、聽力減退和肌無力,難以維持自主體

3、位,而出現(xiàn)接近暈厥或意識完全喪失。一般來說預(yù)后良好,患者多能自行緩解,但也可因長時(shí)間心搏停止及血壓降低,導(dǎo)致心臟猝死而需要心肺復(fù)蘇。正常人當(dāng)體位由平臥轉(zhuǎn)成頭高傾斜立位,受重力的影響約有300～800毫升血液積留于腹部及下肢,靜脈回流減少,心室充盈血容量快速下降,從而減少了與腦干迷走背核直接相連系的心室后下壁心臟機(jī)械受體(或Ｃ纖維)的激活,反射性地增加了交感輸出,結(jié)果心跳加快,周圍血管阻力增高。所以,體位直立的正常反應(yīng)是心率增快,舒張血壓升高,收縮血壓輕度升高。ＶＶＳ患者在直立體位,初起也是回心血量減少,心室充盈下降,但是引起

4、心室強(qiáng)烈收縮,造成空排效應(yīng),激活心室后下壁Ｃ纖維,傳遞沖動到腦干迷走中樞,擬似血壓升高的交感沖動,激發(fā)了迷走神經(jīng)活性加強(qiáng),反饋性地抑制交感神經(jīng),在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢。由此引起周圍血管阻力下降、血壓下降和(或)心率減慢;重者意識障礙,暈厥發(fā)作。ＶＶＳ與直立性低血壓(orthostatichypotension)不同,后者是由直立位引起的血液重新分布,積留于下半身,心排傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議中華心血管病雜志編委會傾斜試驗(yàn)對策專題組血量減少引起眩暈,當(dāng)時(shí)交感神經(jīng)活性上升,外周血管收縮,心率加快,而未激活迷走神經(jīng)

5、?？梢姡郑郑诱叩臅炟拾l(fā)作先有交感神經(jīng)活性的激活,后有迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)。在傾斜試驗(yàn)陰性時(shí),加用異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴,提供外源性兒茶酚胺,促進(jìn)交感神經(jīng)張力,誘發(fā)迷走神經(jīng)的過度反應(yīng)。二、操作規(guī)程傾斜試驗(yàn)歷經(jīng)十余年的研究與改進(jìn),已形成了一定的操作規(guī)范,但尚無統(tǒng)一的規(guī)則。遵循目前較為合理的操作規(guī)程,有助于提高試驗(yàn)的效率和可比性。傾斜試驗(yàn)診斷ＶＶＳ的敏感性和特異性,不同作者的結(jié)果差異很大。有人提出內(nèi)源性兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)的波動是導(dǎo)致暈厥發(fā)作不可預(yù)測和試驗(yàn)重復(fù)性差的原因,建議補(bǔ)充外源性藥物,以提高傾斜試驗(yàn)的敏感性,但特異

6、性可能降低。因此,傾斜試驗(yàn)又分為不用輔助藥物激發(fā)的基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和用藥物激發(fā)的傾斜試驗(yàn)兩種方法。1.試驗(yàn)環(huán)境:為盡量減少病人受試時(shí)的外來干擾或病人的焦慮,應(yīng)選擇安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗(yàn)環(huán)境。受試前讓病人安靜平臥20～45分鐘。在試驗(yàn)場所,必須備有急救藥物以及心肺復(fù)蘇(除顫)等設(shè)備。2.病人準(zhǔn)備及試驗(yàn)記錄:受試前禁食4小時(shí)(或以上),開放靜脈通道。若為首次試驗(yàn),需停用心血管活性藥物五個(gè)半衰期以上,檢查時(shí)輸注普通生理鹽水。若為評價(jià)藥物療效,重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)安排在同一時(shí)刻,以減少自主神經(jīng)晝夜變化所致的誤差,并盡量保持藥物劑量、持續(xù)

7、時(shí)間等其它試驗(yàn)條件的一致。試驗(yàn)過程中,應(yīng)連續(xù)同步監(jiān)測心率與血壓,并進(jìn)行記錄。3.傾斜臺:傾斜臺要求有支撐腳板,兩側(cè)有護(hù)欄,胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶,以免膝關(guān)節(jié)屈曲,并可防止受試者跌倒。傾斜臺變位應(yīng)平穩(wěn)迅速,它的變位角度應(yīng)準(zhǔn)確能達(dá)60～90°,并要求在10～15秒內(nèi)到位。4.傾斜角度:傾斜角度取60～80°,但常用為70°角。傾斜角小,陽性率低;傾斜角大,特異性降低。5.傾斜持續(xù)時(shí)間:基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)在成年人或老年人通常選用45分鐘,其依據(jù)為ＶＶＳ者傾斜試驗(yàn)陽性多發(fā)生在45分鐘以內(nèi)。兒科病人可適當(dāng)縮短時(shí)間。基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)未激發(fā)癥狀者,加用

8、藥物激發(fā)。6.藥物傾斜試驗(yàn):藥物傾斜試驗(yàn)是提高傾斜試驗(yàn)敏感性的措施,異丙腎上腺素為最常用的藥物。在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束時(shí),若未取得診斷結(jié)論,病人恢復(fù)平臥位,靜脈滴注異丙腎上腺素1μｇ/min,起效后(心率加快10%)再次傾斜70°、10分鐘;如果仍未激發(fā),增加異丙腎上腺素的劑量至3μｇ/min