病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)1

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1、住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（2010）項(xiàng)目分?jǐn)?shù)要求扣分標(biāo)準(zhǔn)住院病案首頁(yè)5分按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容具體、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)、文字整潔?？枕?xiàng)或應(yīng)填未填一項(xiàng)扣0.5分；填寫(xiě)內(nèi)容不具體或錯(cuò)誤一項(xiàng)扣0.5分；填寫(xiě)內(nèi)容與病歷不符、診斷不完整、主次排列錯(cuò)誤一項(xiàng)扣1分。一般項(xiàng)目3分一般項(xiàng)目齊全，楣欄無(wú)漏項(xiàng)；患者住址及聯(lián)系方式記錄準(zhǔn)確。缺一項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣0.5分。主訴2分簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字；主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間完整。冗長(zhǎng)超過(guò)20個(gè)字扣1分；不完整，缺一部分1分?，F(xiàn)病史10分發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)，伴隨癥狀；病情發(fā)展、演變及診療結(jié)果與效果；與現(xiàn)癥有關(guān)的陰性癥狀；發(fā)病后飲食、睡眠等情況的變化。此次住

2、院仍續(xù)治療的其它疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段記錄。與診斷疾病相關(guān)的常見(jiàn)癥狀記錄不詳細(xì)扣3分；現(xiàn)病史與主訴癥狀和時(shí)間不一致扣2分；病情發(fā)展、演變及診療結(jié)果與效果；發(fā)病后飲食、睡眠等情況的變化。缺一部分扣2分；無(wú)發(fā)病后飲食、睡眠等情況扣1分。其它疾病情況無(wú)記錄扣1分。既往史2分既往一般健康狀況及疾病史，有無(wú)傳染病史，手術(shù)、外傷史、預(yù)防接種史、輸血史，有藥物過(guò)敏史者應(yīng)詳細(xì)記錄，如藥物皮試陽(yáng)性（應(yīng)用紅筆注明）、藥物皮疹或過(guò)敏性休克等。缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史1分出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點(diǎn)、居住條件、生活習(xí)慣、冶游史。缺一項(xiàng)扣0.5?；橛?分結(jié)婚年齡、愛(ài)人健康狀況、夫妻感情，

3、離婚或喪偶原因及時(shí)間。女病人的妊娠分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、手術(shù)產(chǎn)等；節(jié)育措施。男病人的子女?dāng)?shù)。缺一項(xiàng)扣0.5分。月經(jīng)史1分月經(jīng)初潮年齡、周期、量、色，有無(wú)痛經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，白帶量、色、味。缺一項(xiàng)扣0.5分。家族史2分父母、兄弟姐妹、子女健康狀況，病故應(yīng)說(shuō)明年齡及原因。家族中有無(wú)精神病、高血壓、先天性心臟病、糖尿病、癌癥及血友病等。項(xiàng)目不全扣0.5分，有遺傳病未記扣1分。-5-體格檢查15分生命體征單獨(dú)一行書(shū)寫(xiě)。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和重要陰性體征。各系統(tǒng)循序檢查、內(nèi)容齊全，必要時(shí)做肛腸、生殖器檢查。與診斷疾病相關(guān)的常見(jiàn)體征記錄不詳細(xì)扣3分

4、；遺漏一般檢查一項(xiàng)扣除0.5分，遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查扣3分，遺漏一般陽(yáng)性體征扣3分，缺鑒別診斷的陰性體征扣3分，無(wú)序檢查扣2分，該做肛腸、生殖器檢查未做的扣2分。專(zhuān)科情況（2分）按各專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)要求書(shū)寫(xiě)，要求重點(diǎn)突出。重點(diǎn)不突出扣2分，不全面扣1分。輔助檢查（3分）必要的各種檢查，如化驗(yàn)、心電圖、X線(xiàn)、B超、CT等，并注明檢查日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（在本院檢查除外）。入院時(shí)無(wú)輔助檢查資料時(shí)，可寫(xiě)空缺。入院前及入院當(dāng)天所做的必檢項(xiàng)目及檢查日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)缺一項(xiàng)扣0.5分。初步診斷2分疾病的診斷盡可能完整。幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將

5、可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)。初步診斷的疾病名稱(chēng)不規(guī)范扣2；診斷錯(cuò)誤扣2分，診斷不確切、不完整扣1分，主次排列顛倒扣1分。醫(yī)師簽名5分住院醫(yī)師或代住院醫(yī)師簽名者，其下方應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的審核和簽名。上級(jí)醫(yī)師的審核意見(jiàn)和簽名用紅筆，姓名的前方標(biāo)明職稱(chēng)。醫(yī)師簽名應(yīng)清晰易辨認(rèn)，如為打印的姓名或加蓋的印章，其后需附有簽名。病歷中各類(lèi)人員簽名少一處扣1分，未用紅墨水或簽名不能辨認(rèn)每處扣1分，無(wú)審核修改時(shí)間扣1分。病程記錄14分1、首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)當(dāng)班完成（危重、搶救病人隨時(shí)記），書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)突出、內(nèi)容合面，包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1、各種記錄缺少一種扣

6、3分。2、不能反映確診時(shí)間、疾病名稱(chēng)和診斷依據(jù)扣2分。3、重要檢驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)記錄和分析-5-2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：首次查房的記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，記錄補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見(jiàn)，末行右頂格記錄醫(yī)師的簽名。3、日常病程記錄：重點(diǎn)顯示確定診斷的時(shí)間和依據(jù)，治療用藥依據(jù)和療效的判定，病情變化情況，臨床觀(guān)察指標(biāo)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病情變化和處理方法，疑難病例討論摘要和會(huì)診意見(jiàn)及實(shí)施方案。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記

7、錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；出院當(dāng)日應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄。4、其它記錄：有創(chuàng)診療操作記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、搶救記錄和死亡情況記錄、出院記錄和死亡記錄。每處（次）扣2分。4、重要治療措施的依據(jù)和觀(guān)察指標(biāo)記錄不具體扣2分。5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)間和內(nèi)容不符合要求扣3分。6、各項(xiàng)記錄醫(yī)師簽名不清晰或未標(biāo)明職稱(chēng)每處扣1分。7、臨床用藥不合理扣1分。8、病情變化記錄不及時(shí)每處（次）扣2分。9、格式不規(guī)范，項(xiàng)目不齊全，每處扣1分。特殊記錄（5分）1、會(huì)診記錄2、藥師查房記錄