急診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

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1、急診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺欠類別缺欠內(nèi)容一般項(xiàng)目5病歷首頁(yè)必須有病人姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時(shí)間要求具體到分鐘。大缺欠缺就診日期或科別缺病人姓名缺藥物過(guò)敏史小缺欠缺性別、年齡或住址主訴5病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。同專業(yè)且診斷已明確、此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。大缺欠缺主訴小缺欠主訴描述欠準(zhǔn)確不能導(dǎo)出第一診斷用診斷代替主訴現(xiàn)病史20必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突

2、出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有必需的鑒別診斷資料。大缺欠缺現(xiàn)病史小缺欠現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)主要癥狀描述不清、不能反映主要疾病發(fā)展變化過(guò)程用語(yǔ)欠妥或病史記錄不全缺重要的鑒別診斷資料既往史或其它病史5記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史，還要記錄與診治有關(guān)的藥物過(guò)敏史、個(gè)人史、婚育史、家族史大缺欠缺既往史小缺欠既往史或其他病史記錄有重要欠缺病歷書寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺欠類別缺欠內(nèi)容查體20先寫一般狀況，如：神志、精神狀態(tài)，是否合作、有無(wú)特殊體位。與主訴有關(guān)的常規(guī)檢查不能漏項(xiàng)，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的檢查記錄。不得遺漏主要部位的陽(yáng)性體征和重要的陰性

3、體征，所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征要求按入院記錄查體進(jìn)行描述。大缺欠缺查體記錄小缺欠查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述處理201.記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；2.記錄所采取的各種治療理措施：如石膏外固定、激光治療或門診手術(shù)；3.處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；4.建議休息時(shí)間和復(fù)診時(shí)間5.診斷證明、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上；6.記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)大缺欠缺處理記錄采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄小缺欠治療措施記錄有重要缺欠所開(kāi)輔助檢查缺適應(yīng)指征處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致用藥不合理診斷101.明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；2.不能明確診

4、斷的應(yīng)在寫出待查時(shí)，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；3.臨床診斷的書寫要符合規(guī)范，寫全名稱。大缺欠缺初步診斷小缺欠初步診斷書寫名稱不全醫(yī)師簽名10要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名，且醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格。大缺欠缺醫(yī)師簽名小缺欠有醫(yī)師簽名，但無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名病歷書寫5用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。大缺欠有重要字、段的涂改小缺欠字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)