x星狀神經(jīng)節(jié)同意書

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1、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療及風(fēng)險(xiǎn)知情同意書患者：性別：年齡：科室：病房號(hào)：病歷號(hào)過(guò)敏史：（1）有（2）無(wú)一、病情、診斷和治療方案本人因等不適癥狀到該醫(yī)院治療。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)我的病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問(wèn)，對(duì)我的身體進(jìn)行了全面的檢查，并作了必要的輔助檢查。經(jīng)治醫(yī)師告訴我，目前對(duì)我病癥考慮如下診斷。對(duì)于該病癥，醫(yī)師已將目前比較好的治療方法向我做了介紹，擬施治療項(xiàng)目名稱。二、擬施診療方案可能發(fā)生的并發(fā)癥在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將治療的方法和治療中、治療后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)都向我做了交代，本人對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解，可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥包括但不限于：1、局麻藥

2、過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)2、穿刺時(shí)出血，疼痛3、穿刺時(shí)已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，仍發(fā)生注射部位感染4、心腦血管病患者穿刺時(shí)可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心跳呼吸驟停等5、術(shù)后疼痛6、除上述情況外，本例治療尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如。醫(yī)師向我交代的治療風(fēng)險(xiǎn)包括以上項(xiàng)目：（填寫以上列出的已經(jīng)向患者交代的并發(fā)癥編號(hào)）。這些并發(fā)癥可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重功能障礙，直至留下終身殘疾，嚴(yán)重的可能危及生命。三、注射中緊急情況處置授權(quán)本人明白，除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，治療有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)，并且在治療中可能發(fā)生預(yù)想不到的情況。在此，我授權(quán)

3、醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的情況。從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，尤其是發(fā)生緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，本人同意授權(quán)醫(yī)師可以及時(shí)處置。四、授權(quán)醫(yī)師實(shí)施注射我允許有治療資格的醫(yī)師和由其親自選擇的、他可以信賴的助手為我實(shí)施上述治療方案。該格式文本由醫(yī)院提供，有關(guān)內(nèi)容是醫(yī)師向我告知時(shí)填寫，我同意使用該文本。勾畫選擇的內(nèi)容是醫(yī)師向我告知時(shí)的真實(shí)內(nèi)容。五、免責(zé)同意上述問(wèn)題一旦發(fā)生，本人理解這是醫(yī)學(xué)上難以避免的并發(fā)癥，相信醫(yī)務(wù)人員將竭盡全力救治，本人對(duì)此有充分的思想準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。由該治療引發(fā)的上述情況，本人放棄通過(guò)行政、司法等途徑來(lái)主張權(quán)利。

4、最后本人明確同意做此手術(shù)?；颊吆灻郝?lián)系電話：患者家屬簽名：聯(lián)系電話：告知醫(yī)師簽名：年月日硫辛酸注射液規(guī)格：6ml：0.15g功能主治：糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的感覺異常用法：靜脈注射需緩慢，最大速度為50mg/min.用于肌內(nèi)注射，每個(gè)注射部位硫辛酸用量不得超過(guò)50mg.如需大劑量給藥，每個(gè)注射部位最大注射量2ml，分?jǐn)?shù)個(gè)不同部位給藥.本品也可加入氯化鈉靜脈滴注，如250-500mg的硫辛酸加入100-250ml生理鹽水中，靜脈滴注時(shí)間約30min。除非有特別醫(yī)囑u，對(duì)嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的感覺異常患者，可用靜脈滴注給藥，每天300-600mg，2-4周

5、為一療程。阿法骨化醇軟膠囊規(guī)格：0.25ug/粒適應(yīng)癥：骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、營(yíng)養(yǎng)和吸收障礙引起的佝僂病和骨軟化癥、甲狀旁腺技能減退等用法用量：首劑量：骨質(zhì)疏松者一次2粒，一日一次；其他病癥者成人一次4粒，一日一次，老年人一次2粒，一日一次。鹽酸乙哌立松片規(guī)格：50mg/片適應(yīng)癥：改善下列疾病的肌緊張狀態(tài)頸肩臂綜合征、肩周炎、腰痛癥。下列疾病引起的痙攣性麻痹腦血管障礙、痙攣性脊髓麻痹、頸椎病、手術(shù)后遺癥（包括腦、脊髓止腫瘤）、外傷后遺癥（脊髓損傷、頭部外傷）嬰兒腦癱、脊髓小腦病變、脊髓血管障礙、亞急性視神經(jīng)脊髓病及其他腦脊髓疾病用法用量：成人一次1片，一日三次

6、，飯后服用糠酸莫米松乳膏規(guī)格：10g/支適應(yīng)癥：用于濕疹、神經(jīng)性皮炎、異位性皮炎以及皮膚瘙癢癥鋁碳酸鎂片規(guī)格0.5g/片適應(yīng)癥：1.慢性胃炎2.與胃酸有關(guān)的胃部不適應(yīng)癥如胃痛、燒心、飽脹。用法：一次1-2片，一日三次。代溫灸膏規(guī)格：6貼/盒適應(yīng)癥：溫通經(jīng)脈，散寒鎮(zhèn)痛。用于風(fēng)寒阻絡(luò)所致的痹病、癥見腰背、四肢關(guān)節(jié)冷痛、虛寒泄瀉、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性胃腸炎。用法；外用。新藥藥訊2012.05.17秋水仙堿片規(guī)格：0.5mg*20片適應(yīng)癥：治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。用法：口服。急性期：成人常用量為一次2片，一日三次，癥狀緩解后酌情

7、減量或每1-2小時(shí)服0.5-1mg，直到關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、嘔吐。治療量24小時(shí)不宜超過(guò)6mg，并在48小時(shí)內(nèi)不需服本品。以后每日量為0.5-1.5mg,分次服用，共7-14天。