妊娠期合理用藥ppt課件

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1、第八章妊娠期合理用藥2021/6/271妊娠期用藥問(wèn)題受到重視的原因化學(xué)合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸形作用。妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動(dòng)/被動(dòng)。煙、酒、藥癮、放射等因素對(duì)子代健康影響的認(rèn)識(shí)逐漸深化。妊娠期中藥的應(yīng)用也存在隱患。2021/6/272典型事例（Ⅰ）Thalidomide反應(yīng)停：鎮(zhèn)靜、催化劑。50年代末在西德、英國(guó)等地開(kāi)始使用，孕婦為用藥對(duì)象之一。澳大利亞首先有一組報(bào)導(dǎo)，肢體縮短合并或完全缺失。德國(guó)：1959年報(bào)告1例1960年報(bào)告30例1961年報(bào)告154例2021/6/273典型事例（Ⅱ）DiethylstilbestrolDES己烯雌

2、酚、乙底酚50年代初在早期妊娠時(shí)曾以大量DES治療流產(chǎn)，量達(dá)1-300mg/日。1953年已有研究證明其無(wú)效性。60年代發(fā)現(xiàn)曾在早期妊娠時(shí)用DES的孕婦與其子代的女性在以后發(fā)生陰道腺病及陰道透明細(xì)胞癌（6-27）。1971年FDA禁止使用。2021/6/274藥物對(duì)妊娠的影響“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成，會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表現(xiàn)為功能異常或出生后生存適應(yīng)不良。藥物2021/6/275第一節(jié)妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2021/6/276妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸

3、收相關(guān)。妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。2021/6/277妊娠期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋?zhuān)呐懦隽吭黾?，體液總量平均增加8000ml，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。妊娠期藥物的分布2021/6/278藥物與蛋白結(jié)合妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大。很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦藥效增高。體外試驗(yàn)非結(jié)合型增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，利多卡因等。2021/6/279妊娠期藥物的代謝

4、妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過(guò)程加快，可能與妊娠期間胎盤(pán)分泌的孕酮的影響有關(guān)。2021/6/2710妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過(guò)程加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。2021/6/2711在妊娠的整個(gè)過(guò)程中，母體-胎盤(pán)-胎兒形成一個(gè)生物學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的單位，三者中胎盤(pán)這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。第二節(jié)藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)2021

5、/6/27122021/6/2713藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)部位胎盤(pán)有代謝和內(nèi)分泌功能，具有生物膜特性，相當(dāng)多的藥物可通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)部位是血管合體膜(vasculo-syncyticalmembrane，VSM)，膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。妊娠晚期VSM厚度僅為妊娠早期的10％左右。2021/6/2714胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式簡(jiǎn)單擴(kuò)散作用葡萄糖。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。胞飲作用蛋白質(zhì)類(lèi)、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運(yùn)。2021/6/2715藥物通過(guò)胎盤(pán)的影響因素藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤(pán)擴(kuò)散進(jìn)

6、入胎兒血循環(huán)。藥物分子的大小分子量小的藥物易通過(guò)胎盤(pán)。藥物的離解程度離子化程度低的經(jīng)胎盤(pán)滲透較快。與蛋白的結(jié)合力藥物與蛋白的結(jié)合力與通過(guò)胎盤(pán)的藥量成反比。胎盤(pán)血流量胎盤(pán)血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。2021/6/2716第三節(jié)胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎兒藥物分布胎兒的藥物代謝胎兒的藥物排泄2021/6/2717藥物在胎兒體內(nèi)的吸收胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)是藥物的主要吸收方式，藥物由臍Ｖ→肝→胎兒全身，通過(guò)肝臟時(shí)亦存在首過(guò)效應(yīng)。羊膜轉(zhuǎn)運(yùn)藥物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白含量?jī)H為母體的1/10～1/20，游離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥物的羊水腸道

7、循環(huán)。2021/6/2718胎兒藥物的分布血循環(huán)量對(duì)胎兒體內(nèi)藥物分布影響大肝、腦等器官血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)；胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2021/6/2719一部分臍靜脈血經(jīng)靜脈導(dǎo)管繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入右心房，藥物經(jīng)肝臟代謝減少，活性藥物直接到達(dá)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度提高，這在對(duì)母體直接快速靜脈注射藥物時(shí)值得注意。