根管預(yù)備過程中出現(xiàn)的問題與對(duì)策

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1、根管預(yù)備過程中出現(xiàn)的問題與對(duì)策（馬鐵軍）1.髓腔預(yù)備意外：髓腔預(yù)備過程中出現(xiàn)的問題容易發(fā)現(xiàn)和處理。主要包括髓腔預(yù)備不充足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遺漏根管；開髓時(shí)原修復(fù)體破壞如烤瓷冠等；髓腔壁側(cè)穿和髓室底穿孔；開髓時(shí)牙冠劈裂，多發(fā)生于原有隱裂的牙。??2.工作長(zhǎng)度的喪失：工作長(zhǎng)度喪失是根管預(yù)備中的常見問題，也是根管預(yù)備過程中一系列問題的結(jié)果。主要原因?yàn)楦芏氯⒓缗_(tái)形成、器械折斷及根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。此外，止動(dòng)片的移位、參考點(diǎn)的變化、X線投射角度不準(zhǔn)確及器械使用不當(dāng)?shù)纫岔氉⒁狻??預(yù)防原則：恒定參考點(diǎn)，固

2、定止動(dòng)片位置，恒定X線的投照角度，預(yù)彎所有根管銼，注意根管銼的彎曲方向應(yīng)與根管彎曲一致，預(yù)備過程中盡可能保持根管的原始形態(tài)，保持足夠的沖洗并反復(fù)用小號(hào)銼通暢根管，逐號(hào)預(yù)備，切忌跳號(hào)，當(dāng)小一號(hào)銼充分預(yù)備根管后，再換下一號(hào)銼。??一旦工作長(zhǎng)度喪失，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理。采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，工作長(zhǎng)度在預(yù)備前確定，預(yù)備后由于根管冠2/3的充分?jǐn)U大和彎曲的適度拉直，會(huì)有很小部分的工作長(zhǎng)度喪失；對(duì)于中重度的彎曲根管，根管預(yù)備過程中應(yīng)每擴(kuò)大3號(hào)，重新確定工作長(zhǎng)度，以免造成根管預(yù)備過度。??3.根管堵塞：當(dāng)根管銼不能

3、進(jìn)入根管全長(zhǎng)，到達(dá)根尖狹窄處，稱為根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑、組織碎屑堆積，充填材料堵塞，棉捻、紙捻、折斷器械和粘固劑等堵塞。??為避免根管堵塞的發(fā)生，最好遵循以下預(yù)防原則：開髓之前一定要去凈齲壞組織、無基釉和松動(dòng)的充填體等；開髓孔預(yù)備要充分，特別是有全冠存在時(shí)，更要充分?jǐn)U展；開髓孔的壁應(yīng)能與根管的中下1/3形成直線，避免器械進(jìn)入根管時(shí)的冠部障礙；大的充填體或全冠開髓時(shí)要噴水，避免金屬或樹脂碎屑的堆積；復(fù)診時(shí)應(yīng)去凈髓腔壁上暫封材料；拔髓、根管探查和根管預(yù)備均應(yīng)配合大量沖洗；根管銼再次進(jìn)入根

4、管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管；根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；預(yù)備根管一定要在濕潤(rùn)的條件下進(jìn)行；為避免異物進(jìn)入根管，約診期間暫封要完善。??對(duì)于原先通暢的根管在預(yù)備過程中不能獲得已確定的工作長(zhǎng)度，X線片顯示診斷絲與根尖狹窄處有一定的距離，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x也顯示根管銼未能達(dá)到根尖狹窄處，一般可以確定根管出現(xiàn)阻塞。根據(jù)堵塞物的不同，采用相應(yīng)的處理方法，但多數(shù)情況下，術(shù)者很難知道堵塞物的性質(zhì)。??首先，將堵塞物以上的根管作充分預(yù)備，便于器械無阻力到達(dá)堵塞部位，然后采用以下處理辦法：①使用預(yù)彎的10#和15#K

5、錯(cuò)或擴(kuò)大器通過堵塞處：將10#、15#K銼尖端3~4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺。一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，多次反復(fù)，逐步通過堵塞部達(dá)到工作長(zhǎng)度，并拍X線片確定。根管銼一定要預(yù)彎，直的銼可能會(huì)將堵塞物推向根管深部或根尖孔。銼的尖端蘸上含EDTA的根管潤(rùn)滑劑將有明顯幫助。②超聲處理法：顯微鏡下，可將15#、20#K超聲銼尖端適當(dāng)預(yù)彎，超聲震蕩取出或通過堵塞物。無顯微鏡條件下，也可用超聲法試處理，對(duì)于粘固劑、牙本質(zhì)碎屑，效果良好。對(duì)于金屬堵塞物和折斷器械最好在顯微鏡下進(jìn)行操作。

6、③如果堵塞部位不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察，必要時(shí)行根尖手術(shù)。??4.肩臺(tái)形成及肩臺(tái)通過術(shù)：肩臺(tái)是指根管預(yù)備過程中人為造成的根管壁的不規(guī)則，致使根管銼不能通過原來通暢的根管到達(dá)根尖。肩臺(tái)的主要成因：髓腔預(yù)備和根管冠部預(yù)備不夠，未形成與根尖1/3的直線通道；根管蕩洗潤(rùn)滑不充分，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積；根管銼無預(yù)彎，在未達(dá)到工作長(zhǎng)度的情況下向根尖區(qū)過度用力；在彎曲根管中，根管銼換銼過快，跳號(hào)或根管銼過度粗大；到達(dá)工作長(zhǎng)度后過度旋轉(zhuǎn)根管銼；過度擴(kuò)大彎曲根管，根管彎曲度越大，肩臺(tái)越易發(fā)生。??肩臺(tái)形成的預(yù)防：

7、對(duì)于通暢根管，15#K銼能達(dá)到根尖區(qū)，應(yīng)將銼的尖端1/3預(yù)彎，沿根管彎曲走行逐步進(jìn)入根尖區(qū)，不要過度向根尖區(qū)用力。到達(dá)工作長(zhǎng)度以后，應(yīng)做短距離（1~3mm)的銼的上下提拉動(dòng)作，直至根管銼能無阻力的到達(dá)根尖區(qū)。切忌根尖區(qū)預(yù)備時(shí)器械根向過度用力和旋轉(zhuǎn)。一旦器械被卡住不能到達(dá)根尖區(qū)，應(yīng)立即沖洗根管，并換小號(hào)銼如08#、10#、15#刮除根管壁上的不規(guī)則部分，防止肩臺(tái)形成。充分的蕩洗和根管潤(rùn)滑劑的使用是必不可少的。??細(xì)小、彎曲的長(zhǎng)根管更容易形成肩臺(tái)。對(duì)于細(xì)小彎曲及鈣化根管，預(yù)防肩臺(tái)形成的預(yù)備步驟如下：髓腔和根管口充分預(yù)備后

8、，將髓腔內(nèi)充滿蕩洗液，用預(yù)彎的06#、08#和10#K銼旋轉(zhuǎn)1/8~1/4圈，結(jié)合根管潤(rùn)滑劑，逐漸達(dá)到工作長(zhǎng)度。一旦達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用銼的動(dòng)作，1~3mm短程提拉將根管的各個(gè)壁充分預(yù)備，直到無任何阻力；可用同號(hào)的H銼進(jìn)一步將根管壁擴(kuò)大，獲得準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度。當(dāng)15#銼完成預(yù)備，能達(dá)到工作長(zhǎng)度后，應(yīng)采用逐步深入法預(yù)備根管。每次更換器械都要用15#銼保