2011李曉紅病例匯報

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1、直腸癌病例匯報12A張莉38床，李曉紅，中年女性，因大便帶血6月余，以‘‘直腸癌’’于2011年8月19日收入院。患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，血液涂于大便表面，大便變形，無惡心、嘔吐。無咳痰、咳血，無尿急、尿痛及血尿，未治療，病情一直無緩解。為求進一步治療來我院行直腸鏡檢查示；直腸癌，患者自發(fā)病以來神志清，精神可，睡眠、飲食好，大、小便如上述，體重減輕3公斤。入院時T36.6℃P76次/分R19次/分BP110/80mmHg全身皮膚黏膜無黃染，腹部平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛。肛門外觀正常，進指順利，進指約2CM

2、于直腸全周觸及潰瘍性腫塊下極，不能推動，退指指套血染。患者1年前行剖腹產(chǎn)術，無高血壓、心臟病、糖尿病史，否認肝炎，結(jié)核病史。目前患者一級護理、禁飲食，臥床休息?；颊咭鸦?，初中文化，農(nóng)民，生活規(guī)律，新農(nóng)合，性格開朗，無宗教信仰，無藥物食物過敏史，家庭關系和睦。入院后完善各項檢查：血常規(guī)和出凝血機制，肝功腎功血糖血脂，病毒篩查，大便常規(guī)加潛血實驗尿常規(guī)，B超、胸片、心電圖和肺功能，CT、直腸鏡檢查手術前準備。手術前準備：1、術前1天進流質(zhì)飲食，術前6~8小時禁食、禁水。術前備皮、備血。2、術前服用聚已二醇電解質(zhì)散劑，避免于

3、術中及術后腹脹不適。3、指導患者練習深呼吸和有效咳痰.4、手術當日早晨插胃管,使胃保持空虛,防止麻醉及手術中嘔吐.患者定于8月22號8:00在全麻下行直腸癌癌根治術，患者與13:20返回病房。術后護理：胃腸外科術后護理常規(guī)，一級護理，禁飲食，持續(xù)心電監(jiān)護血壓監(jiān)測、持續(xù)氧氣吸入，抗炎補液、鎮(zhèn)痛、止血、抑酸治療，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)盆腔引流、持續(xù)導尿。術后第一天：病人體溫為36.8℃，心率92次/分，呼吸23次/分，血壓116/67mmHg,血氧飽和度98%，協(xié)助適當床上活動，拍背指導有效咳痰，各引流管通暢，胃管引流出暗黃色

4、液150ml,盆腔引流管引流出淡紅色液體200ml,，尿量2100ml。切口輔料清潔固定，無滲血、造口袋內(nèi)有少量液體流出、造口血運良好。今日給予造口袋更換、造口周圍無紅腫、血運良好。仍給予抗炎補液、抑酸治療、營養(yǎng)支持治治療。病人述咳嗽，遵醫(yī)囑給予棕銨合劑10毫升，口服，一日三次。術前的護理問題有；1、恐懼?。号c擔心手術愈后和家庭負擔有關。護理措施：①消除病人恐懼心理,講解腫瘤知識及治療方法,增強其對胃癌治療的信心，以利于患者與醫(yī)護密切配合。②做好家庭成員工作，解除患者后顧之憂。③做好心理護理，減少緊張氛圍，帶動同病室病

5、友間的互相鼓勵，尤其是同種病友恢復良好者的榜樣作用。2、知識缺乏：　缺乏疾病和手術相關知識護理措施：a與患者知識來源欠缺有關；b講解本病的治療、預后及手術知識和注意事項。3、營養(yǎng)缺乏：與攝入不足和消耗增加有關護理措施:a給予高蛋白、高熱量、高維生素的少渣軟食、半流質(zhì)或流質(zhì),糾正電解質(zhì)紊；4b對重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血者,胃癌術前靜脈補充白蛋白及輸血,必要時給予腸外營養(yǎng)。術后現(xiàn)存護理問題：疼痛,舒適的改變，自理缺陷，營養(yǎng)失調(diào)，口腔黏膜的改變。潛在的護理問題：粘連性腸梗阻及術后早期炎性梗阻，腹腔出血，吻合口瘺，胃癱,

6、體溫過高，應激性潰瘍，肺感染及肺不張，深靜脈血栓形成，吻合口瘺。1、疼痛相關因素：a與組織損傷有.b與縫線過緊有關。護理措施：a、評估疼痛程度：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛；b、應用鎮(zhèn)痛劑：非甾體類抗炎藥、弱阿片類、強阿片類。2、舒適的改變相關因素：a體位，全麻病人情醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時清醒后如血壓平穩(wěn)取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，利于呼吸和循環(huán)；b保持有效的胃腸減壓減少胃內(nèi)積液積氣。護理措施：a指導幫助病人完成日?；顒觔、給予口腔護理、會陰護理。c、協(xié)助翻身、拍背、指導活動d、妥善固定各管道，防止

7、活動時脫落。3、自理缺陷相關因素：a、術后切口疼痛。b、引流管多。護理措施：a、指導幫助病人完成日?；顒觔、給予口腔護理、會陰護理。c協(xié)助翻身、拍背、指導活動d、妥善固定各管道，防止活動時脫落。4、營養(yǎng)失調(diào)相關因素：癌癥患者代謝率增高，蛋白分解增高，合成代謝降低。護理措施:a食高蛋白營養(yǎng)食品:牛奶、雞蛋、魚等。b術前應用脂肪乳、樂凡命。c必要時輸入白蛋白。d術后腸外營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，飲食的護理。腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項（鼻腸管的護理）：妥善固定鼻腸管，防滑脫、移動、扭曲和受壓。保持通暢，每4~6小時用生理鹽水或溫開水

8、通管一次5、口腔黏膜改變相關因素：a與術后不能進食有關b術后機體免疫力低下c化療后口腔炎.護理措施：a定時觀察口腔黏膜變化，病人訴口腔疼痛、b燒灼感應注意c加強口腔護理，每日兩次。d保證病人營養(yǎng)和熱量，增強抵抗力。e病人恢復進食后避免辛辣食物，多飲水。6、粘連性腸梗阻及術后早期炎性梗阻相關因素：a術中鉗夾、牽拉、組織缺血、暴露過久